脑出血疑难病例讨论

年月护理疑难病例讨论（脑出血）20236姓名XXX性别女年龄82岁住院号14060220时间2023年6月20低点内一科护士办公室讨论目日勺提高有关脑出血病人日勺护理质量参与人员主讲人XXX责任护士XXX汇报病史病例特点患者XXX,女，82岁，主因”精神萎靡半天伴呕吐”入院

1、老年女性患者，起病隐匿，病程短

2、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物2次无由于病人意识障碍，禁食水，因此发生便秘时，首选遵医嘱予以开塞露，必要时灌肠，防止患者排便时太过用力，防止使心脏负荷加重，增长心脏日勺缺血缺氧护理XXX提出护理诊断护理诊断生活自理缺陷与脑出血致左侧肢体无力和绝对卧床休息有关护理措施

1、协助做好口腔护理，保持口腔清洁

2、协助翻身及床上大小便

3、保持床铺平整、清洁、干燥，准时翻身，一般每2—4小4时1次，必要时吸痰，保持呼吸道畅通，防止压疮和肺部感染护理诊断潜在并发症肺部感染、再出血、脑疝、脑积水护理措施

1、定期翻身拍背，保持呼吸道畅通，防止呕吐误吸

2、绝对卧床休息4~6周，抬高床头15°~30°,防止搬动和过早离床活动，保持环境安静，严格限制探视，防止多种刺激

3、防止一切也许使血压和颅内压增高的原因

4、亲密观测病情，初次发病第2周最易发生再出血护士长总结发言这个病人由于颅脑损伤后病情重、病程长、医疗费用多，加之反复抽血会加重患者日勺心理承担，我们护士要通过认真讲解每项检查日勺目日勺和意义，宣传教育疾病知识，动态告知患者试验室检查成果在护理中尊重患者，做好心理护理，从而使患者树立战胜疾病日勺信心各层级护士讲得都不错，患者日勺左侧偏瘫，通过阅读许多近来资料都主张，瘫痪患者初期做功能锻炼，有助于恢复，今天我们就开始给病人做功能锻炼这次查房比较详细，同步又有重点之分，但不积极，下级护士有什么问题要大胆提出，高级护士会积极回答，如不会大家一起学习讨论或找多种资料，共同学习进步，这也是提高自己日勺业务水平，也是病例讨论日勺目日勺，在此谢谢大家的参与配合高血压性脑出血日勺护理【护理有关讨论版】【摘要】目日勺总结高血压性脑出血的护理经验措施对例高血压性脑出血患者开展心39理、专科、饮食护理予以心理调整，保持血压稳定，保护肢体和皮肤，力口强口腔护理及保持大小便畅通恢复期增进肢体运动功能康复，合适锻炼医学教育网搜集整顿成果例中基39本痊愈例，部分恢复例，死亡例结论对高血压性脑出血的患者，通过科学有效日勺3162护理，可提高其治疗效果，减少病死率高血压性脑出血是指脑实质内血管破裂所致日勺出血，是临床上常见的危重病，是死亡和致残日勺一种重要原因及时有效日勺治疗及科学护理对提高本病日勺治疗效果有着重要意义现将我院自年月年月收治的］例高血压性脑出血患者日勺护理体会总结汇19991〜20231239报如下医学教育网临床资料1例患者均符合高血压性脑出血日勺诊断原则［］,其中男例，女例，年3912217龄45〜76岁，平均

56.2岁，其中51―60岁24例，占

61.5%,50岁如下8例，占

20.5%,岁以上例，占病程六个月年其中第一次中风者例，占

60718.0%,〜

283589.7%,第二次中风者例，占治疗成果出院时基本痊愈（神志清，肢瘫基本恢复）例，

410.3%31部分恢复例，例死于脑疝医学教育网62护理体会2医学教育网搜集整顿心理护理本组患者均为中老年患者，由于起病后丧失自理能力，常有焦急、恐惊、孤单的

2.1感觉由于病程长，患者多有抑郁或烦躁情绪，这些不良原因阻碍病情的康复，护理人员必J须怀着深厚日勺同情心，首先积极治疗和精心护理，热情积极关怀体贴患者另首先做好解释宣传教育工作，常常安慰鼓励患者对的认识疾病，实事求是恰如其分地回答患者所提出日勺一切问题，及时掌握患者日勺心理需要，鼓励患者树立战胜疾病的信心,调动潜在日勺力量，使各项护理工作得以顺利进行专科护理

2.2肢体和皮肤的护理患者日勺手腕和足踝应置于关节功能位置，各关节受压部位应

2.2,1托以棉垫，定期予以低幅度、慢动作变换体位和皮肤按摩;当翻向健侧时，应垫以枕头支持患肢，以防关节强直但发病内只能小范围日勺动肩、臀部，以免因翻身而荤动头部24h

[2]o病情观测应用脱水剂时应保持迅速静脉滴入或推注，以保证体内高渗脱水作用，随时观

2.

2.2测血压和尿量变化，记录出入液体量，定期测、、、亲密观测病情变化，严密观24h TP RBP,测患者意识障碍日勺程度，如嗜睡、昏睡、昏迷和深昏迷注意观测生命体征及意识、瞳孔的变化意识状态是判断治疗效果日勺重要根据防止颅高压、脑水肿的发生J保持大小便畅通患者常有便秘、尿潴留或尿失禁现象，尤其是在应用脱水剂及未置导

2.

2.3尿管的状况下，更易引起患者烦躁不安，甚至诱发再度出血，应予以对应日勺护理,意识障碍，无腹痛、腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥

3、既往史5年患2型糖尿病”，最高血糖18mmol/L3年前患”脑梗塞”5年前患”老年性膝关节退行性病变”

4、查体T

36.5℃,P83次/分，R22次/分，BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约

0.25cm,对光反射尚可颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率83次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾肋下未扪及左侧上下肢体肌力IV级，肌张力正常，双下肢无水肿右侧肢体肌力正常

5、辅助检查

2023.

6.12随机血糖

11.5mmol/L脑CT右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩初步诊断

1、右侧脑出血

2、右侧蛛网膜下腔出血

3、脑萎缩

4、2型糖尿病

5、原发性高血压2级很高危？

6、老年性膝关节退行性病变诊断根据

1、右侧脑出血

2、右侧蛛网膜下腔出血

3、脑萎缩根据老年患者，病程短，重要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次查体BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约

0.25cm,对光反射尚可颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力IV级，肌张力正常，双下肢无水肿右侧肢体肌力正常脑CT右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎缩诊断明确

4、2型糖尿病根据既往史明确，随机血糖

11.5mmol/L

5、原发性高血压2级很高危？根据老年患者，入院血压BP160/80mmHg,但既往无高血压史，也许与颅内高压有关，目前诊断不明确，拟亲密监测血压，深入诊断或排除原发性高血压

6、老年性膝关节退行性病变根据:既往史明确鉴别诊断脑梗塞老年患者，病程短，重要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物2次无头痛，查体BP160/80mmHg意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约

0.25cm,对光反射尚可颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力IV级，肌张力正常，双下肢无水肿右侧肢体肌力正常但脑CT诊断脑出血明确可除外脑梗塞诊断计划内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐低脂糖尿病饮食，予以止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗，完善有关辅助检查病程记录2023年06月13日xx主任查房，患者入院后血压持续增高，最高时BP209/138mmHg,持续发热，予物理及药物降温效，发热仍有反复，现患者一般状况差，呼之不应，患者查体T

38.9℃,P142次/分，R28次/分，BP171/101mmHg颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔等大形圆，直径约

2.5mm,对光反射有辅助检查腹部彩超肝血管瘤，胆结石，胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节心电图

1、ST-T变化

2、T波倒置今晨空腹血糖

22.1mmol/L.综上所述，今日补充诊断

7、冠状动脉粥样硬化性心脏病？老年女性，心电图示

1、ST-T变化

2、T波倒置但患者既往无冠心病病史及临床症状，需待患者清醒后追问病史确定

8、胆囊结石腹部彩超胆结石

9、胰头癌？腹部彩超胆总管及左肝内胆管扩张，胰头前方低回声结节需CT检查深入明确诊断唐辉主任查房后指示患者目前一般状况差，需详细现患者家眷交代病情，胰岛素控制血糖，物理降温防止及及时处理有关并发症患者目前未进食，予葡萄糖加入胰岛素静滴补充能量2023年06月14日01时29分患者于1时20分时测血压75/50mmhg,查体P95次/分，R40次/分,颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，直径约

2.5mm,对光反射有SP0292%,余无补充立即予以

0.9%氯化钠250ml+多巴胺60mg+间羟胺30mg静脉滴露，血压升至125/62mmhg,续观2023年06月14日09时19分xxx主治医师查房，患者一般状况较前稍有缓和，浅昏迷，间断清醒发热已停，血压控制可患者家眷今日自行给患者喂食牛奶约30ml.后患者出现血氧饱和度下降到70-75%,查体双肺可闻及大量湿啰音及痰鸣音予吸痰，面罩吸氧（5L/小时）患者血氧饱和度一直持续在80%左右予哌拉西林舒巴坦抗感染，沐舒坦雾化化痰，提议患者用呼吸机辅助呼吸患者家眷拒绝并签字辅助检查胸片双肺广泛转移病灶糖化血红蛋白含量

8.2%糖类0抗原

50219.432IU/ml尿常规葡萄糖3+,尿蛋白3+.潜血2+,余均o正常苏靖主治医师查房后分析认为患者老年女性，患糖尿病数年，结合尿常规考虑糖尿病肾病也许予控制血糖，待脑出血控制后再深入检查治疗结合彩超、胸片等检查高度怀疑胰腺肿瘤伴远处转移，待病情稳定后深入检查明确诊断今日复查血常规、肝肾功、电解质，理解病情，及时调整用药2023年06月14日16时30分患者今日午后出现持续发热，温度39+七,血压持续在190/100左右，查体喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音，考虑吸入性肺炎，予物理降温，柴胡2ml肌注后体温不缓和,再予复方安林巴比妥2ml肌注后逐渐退热，予硝酸甘油5mg溶于50ml生理盐水微量泵泵入3ml/h,血压下降不明显，增长至5ml/h后血压逐渐下降告知家眷勿自行喂食，提议置入胃管行鼻饲饮食，患者家眷拒绝，予暂禁食水，以免再次发生误吸2023年06月15日10时20分患者一般状况较前有所好转，神志清醒，精神萎靡，呼之能应，言语欠清晰查体T

37.3℃,P93次/分，R25次/分，BP122/68mmHg,血氧饱和度96%颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆,直径约

2.5mm,对光反射有喉中痰鸣，双肺呼吸音粗，可探及大量湿啰音，膝反射正常，巴氏征-o余无特殊今晨空腹血糖治疗有效继续予以减轻脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡、抗感染等对症支持治疗，复查肝肾功、电解质等生化，理解患者病情进展2023年06月16日09时25分xxx主任今日查房，患者一般状况可，神志清醒，呼之能应，能对的回答问题，言语欠清晰查体T

36.5℃,P105次/分，R30次/分，BP163/78mmHg,血氧饱和度95%精神差，颈项稍强，双侧瞳孔等大等圆，直径约3nim,对光反射有喉中痰鸣音明显，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音及少许哮鸣音，膝反射正常，巴氏征-o唐辉主任查房后指示患者目前恢复尚可，可进食少许流质糖尿病饮食，告知家眷需用吸管吸食，防止呛入呼吸道，患者呼吸道感染明显，肺通气不佳，需查血气深入理解病情，继续目前治疗方案，亲密观测病情，及时调整用药，遵执护士长从病程记录来看，该患者入院以来病情较重，病种多样、病情反复，因此我们护理上一定要愈加日勺细心、耐心，要充足考虑到也许出现日勺多种并发症，做好防止及急救措施目前由各位护士分别提出护理诊断及对应日勺护理措施护士XXX提出护理诊断护理诊断意识障碍与脑出血、蛛网膜下腔出血有关护理措施

1、将病人予以重点照顾和观测，最佳有专人陪伴严密观测意识、瞳孔、生命体征、血糖、尿量、电解质、皮肤和营养状况等日勺变化，并随时记录；

2、绝对卧床休息，可抬高床头15-30°,以减轻脑水肿，保持环境安静、防止多种刺激，并酌情加床档或保护性约束

3、保持呼吸道畅通，仰卧头侧卧位，及时清除口腔分泌物和吸痰,防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染，吸氧，2小时翻身、拍背,6小时口腔、眼部护理一次，保持肢体功能位置

4、维持水、电解质平衡，保证病人有足够入量，亲密观测脱水及电解质紊乱体现，精确记录每日出入量护士XXX提出护理诊断护理诊断疼痛、呕吐与出血刺激脑膜以及脑水肿有关护理措施

1.绝对卧床休息，一般为4-6周，，头抬高15-20°

2、解除疼痛刺激源如减少颅内压，控制血压

2、药物止痛可用止痛剂、镇静剂给药途径可有注射、外用给药等护士XXXX提出护理诊断护理诊断体温过高与体温调整中枢功能障碍及合并感染有关护理措施高热使脑组织代谢增长，脑水肿及神经细胞损害，对高热患者予以物理降温以冷敷为主，同步加强口腔会阴护理遵医嘱用药护士XXX提出护理诊断护理诊断皮肤完整性受损日勺危险与长期卧床有关护理措施

1、使用气垫床保持床单位整洁，保持皮肤清洁洁净

2、被动翻身，按摩受压部位

3、勤翻身护士xxx提出护理诊断护理诊断便秘重要由于长期卧床运动量减少护理措施:。