6-6-4-3 表1 围产儿死亡报告卡

淮安市围产儿死亡报告卡附6-6-4-3-表1编号□□□□□□□□□□□□母亲姓名住址县（区）乡镇（街道）村（居委会）母亲情况.途中6年龄

7.其它民族新生儿情况.汉族.少数民族年月日12出生日期文化程度

1.大专及以上

2.高中或中专性别

3.初中

4.小学

5.文盲

1.男

2.女

3.性别不明经济水平身长（）cm□□□□

1.200元以上

2.100元以上体重（）g

3.50元以上

4.50元以下妊周产期情况孕次孕期建卡产次

1.有

2.无胎数初检孕周

1.单胎

2.双胎

3.多胎产检次数（同卵、异卵、双胎正常、双胎有出生孕期接触有害因素缺陷、一胎有出生缺陷）

1.无

2.有分娩方式孕期患病

1.未娩

2.自然产

3.胎吸

1.无

2.有

4.产钳

5.臀产

6.毁胎孕期服药

7.剖宫产

8.其它

1.无

2.有羊水情况分娩地点

1.清

2.血性

3.胎粪省（地、市）级医院评分

1.Apgar.县（区）级医院分

21.

72.4〜7分

3.0〜3分

3.乡镇（街道）卫生院死亡类别

4.村卫生室（私人诊所）

1.死胎

2.死产产妇家七天内死亡（天数

5.

3.围产儿死亡原因病历摘要畸形

2.宫内窘迫临产前孕妇检查情况

1..脐带因素4产前出血

3.胎位异常

6.胎盘因素

5..产母其它合并症（）8妊鬲症

7.新生儿窒息

10.过期妊娠

9..颅内出血

12.产伤.肺透明膜病1411硬肿症

16.败血症

13.治疗性引产

18..肺炎15围产儿死亡前的诊治经过

17.新生儿溶血.......□

19.其它

3.发现畸形尸解.否,是12病理学

3.未发现畸形

4.其它

6.诊断依据.临床超

12.B）妊周.产后七天内2染色体线确诊

4.

5.X日期创造条件可避免死亡

2.

1.产前（

1.可避免死亡

2.创造条件可避免死亡不可避免死亡市待定

3.

4.（县）评审结果

1.___________________________________可避免死亡

1.

2.___________________________________不可避免死亡评审

3.

3.___________________________________后死因诊断市（县）协作组组长签名填卡单填卡人日期年月日位:。