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文本内容:
医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制普通设备附页普通设备名称数量普通设备名称数量上一年度业务工作概况急诊诊疗人入院平均开放病实际占用总实际开放总床人次门诊诊疗人次次出院人次床数床日数日数月艮务出院者占用总床位周转出院者平均住床位使用率家庭病床出诊人次量床日数次数院日（%）（张）国家拨款业务收业务补捐专项补助集资贷款其它入助款经常性拨款专款收入来源（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费床位费诊疗费其他住院收入分类（万元）型人员开支器消耗品其旧支出药品购置设备购置维修折它购置基本工资奖金补贴离退休人员经费大仪（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）口门诊病人管理□住院病人管理口病案首页管理口医疗统计机计□病房医嘱管理□药品管理口营养膳食管理口科研项目管理用应算□后勤管理□财务管理□人事管理□其它提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证件上级主管部门签署意见（章）审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日核准登记事项执业许可证登记号（医疗机构代码）医疗机构类别名称地址邮编法定代表人（主要负责人）所有制形式注册资金（资本）职工人数服务对象服务方式占地面积平方米建筑面积平方米诊疗科目床位数牙椅数其他项目核准药品种类核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字:填表说明
1、此书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时使用表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页
2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚3,“环境”中除院内道路外，其它各项用“在相应栏目下填写4,100张以上床位的医疗机构一式四份，省卫生厅、市州卫生局、县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份；其他医疗机构一式三份，市州卫生局、县（市、区）卫生局及申报单位各存档一份
5、诊疗科目代码前的口内用划“方式填写
6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目
7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病
8、管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员
9、康复医学科包括运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等
10、仪器设备包括大型仪器设备和普通设备普通设备按医疗机构基本标准逐项填写
11、凡是在2000年11月1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”在2000年11月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写
12、出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数出院人数
13、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入
14、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入
15、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构名称|开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它⑹股份制⑺股份合作制⑻合伙制（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡镇属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码姓名性别姓名性别法主定出生年月专业出生年月专业代要表负职务职称职务职称人责最高学历人最高学历占地建筑建筑面积中面积平方米面积平方米业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式口门诊口急诊口住院口家庭病床口巡诊口其他床位数牙科诊椅数备注代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□
01.预防保健科□
05.03计划生育专业□
05.04优生学专业□
02.全科医疗科□
05.05生殖健康与不孕症专业□
05.06其他□
03.内科□
03.01呼吸内科专业□
06.妇女保健□
03.02消化内科专业□
06.01青春期保健专业□
03.03神经内科专业□
06.02围产期保健专业□
03.04心血管内科专业□
06.03更年期保健专业□
03.05血液内科专业□
06.04妇女心理卫生专业□
03.06肾病学专业□
06.05妇女营养专业□
03.□
06.06其他07内分泌专业□
03.08免疫学专业□
03.□
07.儿科09变态反应专业□
03.□
07.01新生儿专业10老年病专业□
03.11其他□
03.□
07.02小儿传染病专业12重症监护（内科）□
07.03小儿消化专业□
04.□
07.04小儿呼吸专业□
04.外科□
07.05小儿心脏病专业□
04.01普通外科专业□
07.06小儿肾病专业□
04.02神经外科专业□
07.07小儿血液病专业□
04.03骨科专业□
07.08小儿神经病学专业□
04.04泌尿外科专业□
07.09小儿内分泌专业□
04.05胸外科专业□
07.10小儿遗传病专业□
04.06心脏大血管外科专业□
07.11小儿免疫专业□
04.07烧伤科专业□
07.12其他□
04.□
04.妇科□
08.小儿外科01妇科专业□
05.□
08.01小儿普通外科专业02产科专业□
05.□
08.02小儿骨科专业□
05.□
08.03小儿泌尿外科专业□
08.04小儿胸心外科专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□
08.05小儿神经外科专业□
14.医疗美容科□
08.06其他□
15.精神科□
09.儿童保健科□
15.01精神病专业□
09.01儿童生长发育专业□
15.02精神卫生专业□
09.02儿童营养专业□
15.03药物依赖专业□
09.03儿童心理卫生专业□
15.04精神康复专业□
09.04儿童五官保健专业□
15.05社区防治专业□
09.05儿童康复专业□
15.06临床心理专业□
09.06其他□
15.07司法精神专业□
15.08其他□
10.眼科□
16.传染科□
11.耳鼻咽喉科□
16.01肠道传染病专业□
11.01耳科专业□
16.02呼吸道传染病专业□
11.02鼻科专业□
16.03肝炎专业□
11.03咽喉科专业□
16.04虫媒传染病专业□
11.04其他□
16.05动物源性传染病专业□
16.06蠕虫病专业□
12.口腔科□
16.07其他□
12.01口腔内科专业□
12.02口腔颌面外科专业□
17.结核病科□
12.03正畸专业□
12.04口腔修复专业□
18.地方病科□
12.05口腔预防保健专业□
12.06其他□
19.肿瘤科□
13.皮肤科□
20.急诊医学科□
13.01皮肤病专业□
13.02性传播疾病专业□
21.康复医学科□
13.03其他□
22.运动医学科医疗机构诊疗科目申报表附表5-3-3请在□前划“J”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□
23.职业病科□
32.09介入放射学专业□
23.01职业中毒专业□
32.10放射治疗专业□
23.02尘肺专业□
32.11其他□
23.03放射病专业□
23.04物理因素损伤专业□
50.中医科□
23.05职业健康监护专业□
50.01内科专业□
23.06其他□
50.02外科专业□
50.03妇产科专业□
24.临终关怀科□
50.04儿科专业□
50.05皮肤科专业□
25.特种医学与军事医学科□
50.06眼科专业耳鼻咽喉科专业□
50.07□
26.麻醉科□
50.08口腔科专业□
50.09肿瘤科专业□30医学检验科□
50.10骨伤科专业□
30.01临床体液、血液专业□
50.11肛肠科专业□
30.02临床微生物学专业□
50.12老年病科专业□
30.03临床生化检验专业□
50.13针灸科专业□
30.04临床免疫、血清学专业□
50.14推拿科专业□
30.05其他□
50.15康复医学专业□
50.16急诊科专业□
31.病理科□
50.17预防保健科专业□
50.18其他□
32.医学影像科□
32.01X线诊断专业□
51.民族医学科□
32.02CT诊断专业□
51.01维吾尔医学□
32.03磁共振成像诊断专业□
51.02藏医学□
32.04核医学专业□
51.03蒙医学□
32.05超声诊断专业□
51.04彝医学□
32.06心电诊断专业□
51.05傣医学□
32.07脑电及脑血流图诊断专业□
51.06其他□
32.08神经肌肉电图专业□
52.中西医结合科□
61.重症监护室（综合）□
99.管理科室□
99.01感染（管理）科人员情况
（一）其中卫生其他技术职工总数技术人员数人员数行政后勤人员数主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师中医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师西医主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士中药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士蹴主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士SbK口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士其中营养中西医结合医师其他技师其中营养师助产士其他技士士也其他初级卫技人员其中其它中医一技之长中医学徒研究员副研究员助理研究员实习研究员教授副教授讲师助教教学人员情况
（二）主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士管理主任护师副主任护师主管护师护师护士人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中高级中级初级无职称人员高级工程师工程师助理工程师技术员工程技术人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会人员高级职称中级职称其他人员工人康复治疗人员乡村医生村卫生员仪器设备情况名称数量名称
1、伽马刀
12、腹腔镜（手术用）
2、核磁共振成像仪（MRI）
13、碎石机
3、全身CT
14、彩色多普勒成像仪大
15、自动生化分析仪（10万元
4、头部CT型以上）
5、钻-60治疗仪
16、血液透析机仪
6、加速器
17、环氧乙烷消毒设备器
7、500mA X光机
18、PET设
8、800mA X光机
19、X刀
9、1000mA以上X光机
20、超高速CT UFCT备
10、Y-照相机
21、眼科准分子激光治疗仪
11、体外循环机普通设备注普通设备栏如不够，请自行另附页。
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