意外伤害申请调查表-空表

附件1:南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定申请表性别申请人（患者）出生年月户主姓名参保类别口农村合作医疗口城镇职工医保口城镇居民医保详细地址南安市乡（镇）村（社区）组联系电话就治医院住院号疾病诊断住院时间合作医疗证号或医身份证号保IC卡号意外伤害原因说明接诊医师鉴定意见接诊医师签名年月日就治医院审核意见医疗机构（公章）年月日市医疗保险管理中心意见公章年月日说明

1、参保参合人员因工伤、交通事故、酗酒（急性酒精中毒）、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他人伤害、食物中毒、违法犯罪等其他责任事故（精神病人除外）依法应由第三责任方承担（或部分承担）医药费用造成伤害的疾病，发生的医药费用不予报销支付医疗机构签署意见时，应认真核实并排除以上情况后方能给予盖章

2、“意外伤害原因说明”应注明意外伤害疾病发生的时间，地点、原因及救治过程

3、参保参合人员因意外伤害住院，需在5天之内（不足5天的，要在住院期间）到市医保中心办理认定手续，逾期不予受理

4、本表一式二份，市医保中心、定点医疗机构各存档一份南安市医疗保险参保参合人员意外伤害认定调查表性参户主姓名别出生年月保患者姓名别联系电话详细地址南安市乡（镇）村（社区）组村作就治医院名称百,安市英都中心卫生院住院号疗合作医疗证号码或身份证号码医保卡号IC镇工住院时间疾病名称、1保陈述人与患者关系类农合医城职医城居医镇民保摘要

1、受伤时间2012年月日时左右

2、受伤地点__________________________________________

3、受伤原由__________________________________________意外伤害询

4、受伤救治过程_______________________________________问调查摘要（意外伤害发生的时间、地点、

5、是否报警否口，是口:110口122D120D,其它原因及经过）报警地点及处理情况_____________________________________________________（以上陈述若与调查事实不符，医保中心将不予认定，责任自负）陈述人（签字）初步意见:定点医疗机构意外伤害认定调查协管员意见（或医保中心调查组调查人签字意见）2012年月日2012年月日领导审批意见・招南性患者姓名工出生年月户主姓名安联系电话详细地址市就治医院名称医院诊断医疗发生意外伤害性疾病时间、地点、起保因及经过险上班时间投年月日起至年月日止参公示时间（7天）诉电话提示参保参合人员因工伤、交通事故、酗意见保酒（急性酒精中毒）、斗殴、吸毒、自杀、参自伤或他人伤害、食物中毒、违法犯罪等（公章）村委会意见其他责任事故（精神病人除外）依法应由合第三责任方承担（或部分承担）医药费用经办人__________年月日造成伤害的疾病，发生的医药费用不予报人销支付员意外伤害MW公示回执^备注此回执单于公示期满后由村委会（居委会或工作单位）签署意见送市医保中心沿一座一・线一剪一干---会•一计委会,据美骑缝章，示附件3••3♦南安市医疗保险参保参合人员意外伤害性疾病公示单1患者姓名户主姓名出生年月联系电话详细地址就治医院名称医院诊断发生意外伤害性疾病时间、地点、起因及经过公示时间（7天）上班时间投诉年月日起至年月曰止电话意见提示参保参合人员因工伤、交通事故、酗酒（急性酒精中毒）、斗殴、吸毒、自杀、自伤或他人伤害、食物中毒、违法犯罪等其（公章）村委会意见他责任事故（精神病人除外）依法应由第三责任方承担（或部分承担）医药费用造成伤害的疾病，发生的医药费用不予报销支付.经办人_________年月曰备注此公示单由村委会（居委会或工作单位）盖章后贴在公开栏上公示。