整形美容术前问诊记录表

整形美容术前问诊记录[D号_______________________姓名性别年龄婚姻口已婚口未婚职业身份证号码联系电话现住地址省县（市）__________________________________________________________________来源口电台□电视口报纸0网络□介绍□杂志□其他就诊目的口眼口鼻口唇口耳口颌口面轮廓口性器口疤痕□抽（注）脂口乳房口皱纹口其他手术项目_____________________________________________________________________________手术时间_____________________________________________________________________________既往史口心脏病口肝炎口糖尿病口肺病口甲状腺病口高血压口出血性疾病口结核口肾病□其他口无整形史口以前做过□以前没做过部位:___________________________________________________________________________________医院__________________________________________________________________________________时间__________________________________________________________________________________身高cm体重kg体温℃脉搏次/分血压mmHg正在服用药口降压药口抗凝类药口避孕药口安定类药口激素药口其它口无麻醉史口有口无药物过敏口有口无药物过敏______________________________________________妊娠史口有□无，口是口无处在月经期，末次月经生育史孕产烟酒嗜好口有口无其他_________________________________________________________________________________以上内容属实求美者签字:医生签字:。