医院各项规章制度

医院各项规章制度医院各项规章制度1为了进一步贯彻执行国家医疗服务管理政策、规范医疗价格收费、加强医疗服务收费管理，特制定本制度

一、医院物价管理小组负责医院物价管理，工作管理小组成员为所在科室物价员加强内部约束机制，物价管理人员各尽其职，层层把关，保障医院物价管理工作顺利进行

二、认真遵守《中华人民共和国价格法》，严格执行医院各项物价管理规定，并接受上级物价主管部门对我院物价工作的监督检查

三、本院药品价格、医用耗材及医疗服务收费标准按照以下文件规定各科室必须认真执行，不得自立收费项目、自定收费标准，不得多、漏收费

1、药品、医用耗材执行招标采购

2、根据《—市社区卫生服务药品、医用耗材采购供应管理办法试行》文件规定，本院《药品目录》中的社区用药品种按零差率销售

3、医疗服务收费按照—市物价局、卫生局规定的相关医疗服务内容及价格标准执行穿专用工作服、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒外出时，应换鞋、换外出服装

3、严格掌握进入内科患者的分室标准，对特殊感染或高度耐药菌感染患者，必须采取严格的消毒隔离措施，所有使用的物品，必须专人专用，用后严格消毒并无害化处理

4、内科人员必须严格执行无菌技术操作规程，正确实施隔离技术，认真洗手或手消毒，进行各项操作前后均须洗手；执行侵入性医疗操作前，接触伤口、血液、体液、分泌物及护理特殊感染性疾病患者时必须戴手套，避免锐器刺伤，如意外刺伤应做好应急处理，并报告感染管理，随访观察并记录

5、加强患者的感染管理及检测，特别是对各种置管路、口腔、皮肤、肠道，抗生素使用情况，细菌耐药情况，用药后不良反应的检测加强危重患者的局部护理与清洁消毒，预防并及早发现菌群失调而引发的医院感染

6、进行动静脉注射、导尿管的放置等操作，应严格按相关操作的感染控制措施操作与护理

7、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及患者用物的消毒灭菌管理及检测

8、加强医院感染检测，发现医院感染病例或医院感染病例有异常增加时，应及时报感染管理科，尽快调查处理每月进行环境卫生学检测，各项检测指标达到内科感染控制标准

9、具有高度传染性的’感染性疾病患者，原则上不收住内科，确诊或疑似具有高度传染性的患者，应按隔离要求进行隔离护理,及时上报医务处和院感科

10、患者离室后，要进行床单消毒处理，必要时进行病室及物品的终末消毒按要求进行卫生学检测，合格后方可收治患者医院各项规章制度

61、按《病历书写规范和管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》及有关医疗配套文件规定进行医疗文件管理

2、护士长负责病区医疗护理文书的管理，办公护士负责具体整理保管工作，各班医护人员均需按照管理要求执行

3、住院患者的医疗病历和护理病历中各种表格应按规定顺序排列整齐，要求记录及时、据实、完整，不得随意涂改、伪造或遗失，用后归还原处

4、患者不得擅自翻阅和带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要需要复印病历者，按《医疗事故处理条例》的有关规定执行，经科主任审核签字后报医务部批准，确保病历档案保密性、安全性

5、护士长和质控员每周检查各种文书的整理和管理状况，发现问题及时解决，对归档前的护理文件按有关标准进行审核

6、科主任和质控员每周检查医疗文书的.质量，对归档前的黄牌警告医疗文件按有关标准进行审核

7、患者出院或死亡后，护理与医疗病历按序检查确认其完整性，及时交由病案室统一保存医院各项规章制度

71、各班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍,接受交班医师交办的医疗工作

2、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间

3、设交接班记录本，将危重病人、新入院患者的情况与值班者进行床头、书面交接班，其他需要观察、注意病情变化的患者，也需书面交接班，明确职责值班人员离岗前，同样要向有关医师进行交接班

4、每日晨会，护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况，包括24小时出入量、生命体征、各引流管情况以及痰液变化等值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题

5、急诊危重患者收入院、病区间危重患者转入时，应由医护人员护送至病房，并进行床头交班医院各项规章制度

81、各班次工作人员每天下班前认真清理一次桌面卫生，整理好物品方可离开

2、上班时穿戴工作服，佩戴工作卡，各工作物品保持整齐,不随地丢弃

3、工作人员应将各种洁净物品与污物物品分开区域存放

4、所有冰箱中不得存放食品等私物

5、每周五对全科工作区做一次卫生清扫

6、定时接受全院性的卫生检查医院各项规章制度9按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度

1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天

4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施

6、暂存设施、设备每天定时消毒

7、暂存处负责，转运，焚烧医院各项规章制度

101、严格实施医院病历书写规范

2、病历质量由科主任总负责质控

3、平时具体病历科室质控员负责管理

4、科室病历设置质控负责人员

5、每月举行一次病历书写规范学习（包含上月病历书写所犯的错误和不足之处）

6、运行病历由科主任、质控员随时抽查

7、归档病历必须在出院后2天内完成，并上交质控员负责检查医院各项规章制度11

一、总则医疗设备是医院进行经营活动的物资基础，是构成医院正常经营的重要组成要素医疗设备管理是在医疗设备维修管理的基础上对医疗设备进行的综合管理医疗设备状况的好坏，直接影响医院经营的进度，效率的提高和效益的提高

（一）医疗设备管理的任务1根据技术上先进、经济上合理的原则，正确地选购医疗设备，为医院提供优良的技术装备2保证医院医疗设备经常处于最佳的技术状态弄清医疗设备的技术规律，运用先进的检测、维修手段和方法，灵活采取各种维修方式和措施，维修保养现有医疗设备，使之处于最佳状态3提高医疗设备管理的经济效益加强医疗设备的.经济、组织管理，降低医疗设备管理各环节的费用二医疗设备管理的内容1实行医疗设备全过程管理即从医疗设备进院验收、安装、使用、维护保养，检查修理到配件购置、医疗设备更新改造，以及日常登记、保管、报废等进行全过程管理2对医疗设备从工程技术，经济和组织管理全面进行综合管理3实行医疗设备全员管理即医疗设备管理部门和使用部门共同负责，做好使用、保养、检查、维修等工作以解决医疗设备分布广、专业性强的问题

二、新增医疗设备管理规定第一条本公司各部门需用置的医疗设备经批准购买后，须报医疗设备管理部门备案第二条医疗设备管理部门进行技术咨询，方可确定装修项目或增置电器第三条医疗设备项目确定或医疗设备购进后，医疗设备管理部门负责组织施工安装，并负责施工安装的质量第四条施工安装试机后，由医疗设备管理部门及使用部门负责人验收合格后填写第五条医疗设备管理部门应及时建立

三、医疗设备使用管理规定第一条医疗设备仪器使用前，医疗设备管理人员要与人事部配合，组织操作人员接受操作培训，安排技术人员讲解第二条使用人员达到会操作，清楚日常保养知识和安全操作知识，熟悉医疗设备性能后，医疗设备管理部门签发医疗设备操作证，上岗操作第三条使用人员要严格按操作规程工作，认真遵守交接班制度，准确填写规定的各项运行记录第四条为保证医疗设备安全、合理的使用，各部门应设一名兼职医疗设备管理员，协助医疗设备管理部门人员对医疗设备进行管理，指导本部门医疗设备使用者按操作规程正确使用第五条医疗设备管理部门要指派人员与各部门兼职医疗设备管理员，经常性地检查医疗设备壮况，并列入员工工作考核内容

四、医疗设备事故分析处理办法第一条发生医疗设备事故，医疗设备管理部门、值班人员要到现场察看、处理，及时组织抢修第二条发生医疗设备事故的操作人员及当事人将事故时间、原因、医疗设备损坏程度、影响程度等作记录上报本部门负责人第三条医疗设备管理人员、值班人员及有关部门负责人组织进行事故分析，写出第四条人为事故应根据情况按第五条属医疗设备自然事故，维修部进行处理，采取防护措施

五、医疗设备检修保养规定第一条医疗设备管理人员编制医疗设备检查保养计划，报部门负责人审核，呈报院长批准后执行第二条使用部门根据批准的检修保养计划，安排具体人员负责实施第三条检修保养人员应及时在

六、医疗设备日常维修管理办法第一条使用部门的医疗设备发生故障，须填写第二条医疗设备管理部门接到通知，随即在第三条维修工作完毕，主修人应在第四条紧急的医疗设备维修，由使用部门用电话通知，由医疗设备管理部门先派人员维修，同时使用部门补交第五条维修部门不能修复的，由使用部门负责在登记簿上注明原因，应采取特别措施，医疗设备管理部门联系外请尽快修复

七、医疗设备运行动态管理制度第一条医疗设备运行动态管理，是指通过一定的手段，使各级维护与管理人员能掌握医疗设备的运行汇况，依据医疗设备运行的状况制订相应措施第二条建立健全系统的医疗设备巡检措施各作业部门要对每台医疗设备，依据其结构和运行方式，定出检查的部位（巡检点）、内容（检查什么）、正常运行的参数标准（允许的值）并针对医疗设备的具体运行特点，确定出明确的检查周期第三条建立健全巡检保证体系岗位操作人员负责对本岗位使用医疗设备的所有巡检点进行检查，医疗设备管理部门人员要负责对重点医疗设备的复检任务第四条信息传递与反馈岗位操作人员巡检时，发现医疗设备不能继续运转需紧急处理的问题，要立即通知医疗设备管理部门一般隐患或缺陷，检查后登记，并及时传递给医疗设备管理部门医疗设备管理部门还要负责将各方面的巡检结果，汇总整理，列出重点问题及时输人电脑并将其反馈给使用部门，便于综合管理第五条动态资料的应用

1、医疗设备管理部门针对医疗设备缺陷、隐患，提出应安排检修的项目，纳入检修计划

2、重要医疗设备的重大缺陷，医疗设备管理部门应协同作业部门主要负责人组织研究，确定控制方案和处理方案第六条医疗设备薄弱环节的立项处理凡属下列情况均属医疗设备薄弱环节

1、运行中经常发生故障停机而反复处理无效的部位

2、运行中影响医疗质量和效率的医疗设备、部位

3、运行达不到维修周期要求，经常要进行计划外检修的部位（或医疗设备）

4、存在不安全隐患（人身及医疗设备安全）且日常维护和简单修理无法解决的部位或医疗设备第七条对薄弱环节的管理

1、医疗设备管理部门要依据动态资料，列出医疗设备薄

4、参加—市基本医疗保险的.患者就医，符合报销的按照—市医疗保险处的有关政策、规定执行

四、凡患者需用的—市卫生局、物价局规定不允许医院收费的医疗耗材、器械等，各科室不得自行销售上述物品，不得为其他单位代销商品

五、我院收费工作由财务室负责，各科室不得以任何理由向患者收取费用

六、加强对计算机价格管理系统的维护，按照物价主管部门的相关规定及时调整价格

七、设置医药价格滚动屏、基本医疗项目价格表，标价内容准确、规范为患者出示医药价费消费清单，对患者有关物价的咨询耐心解释

八、建立投诉接待制，公布物价员姓名、咨询与投诉电话，设置物价投诉箱，对患者投诉认真处理，及时回复并保存好投诉记录医院各项规章制度

21、患者因病情或其他不可抗力因素需要转出（院）时，需交代患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转出（院）事宜

2、根据转科医嘱，进行转移前患者各项护理准备，并通知接弱环节，按时组织审理，确定当前应解决的项目，提出改进方案

2、各作业部门要组织有关人员对改进方案进行审议，审定后列入检修计划

3、医疗设备薄弱环节改进实施后，要进行效果考察，作出评价意见，经有关领导审察后，存入医疗设备档案

八、医疗设备故障处理办法第一条医疗设备发生故障，岗位操作和维护人员能排除的应立即排除，在当班记录中详细记录第二条岗位操作人员和维护人员无力排除的医疗设备故障要详细记录并逐级上报，同时精心操作，加强观察第三条未能及时排除的医疗设备故障，必须及时研究决定如何处理第四条在安排处理每项缺陷前，必须有相应的措施，明确专人负责，防止故障扩大影响

九、报废医疗设备管理规定第一条医疗设备年久陈旧或坏损不适应工作需要或无再使用价值，使用部门申请报损、报废之前，医疗设备管理部门要进行技术鉴定与咨询填写意见书交使用部门第二条使用部门将第二条报损、报废旧医疗设备由医疗设备管理部门负责按有关规定处置收科室的护士

3、检查患者护理记录齐全，记录内容完整

4、检查患者的个人卫生转出时患者面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮

5、检查各管道应清洁通常，固定合理、牢固、引流袋清洁注明插管、换管日期、时间、伤口敷料干燥清洁

6、检查静脉穿刺部位保持静脉输液通畅，所用药物标志清楚

7、备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者的物品准备移交

8、向接收科室护士介绍患者的情况姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况转出（院）继续治疗原发病时，由医生向家属交代

9、根据患者病情危重程度，安排医师护士（本科原则上由主管医生和护士）陪同

10、转出（院）途中备好必要的.抢救药品及用物认真观察患者病情变化，保证各种管路通畅n、在转出（院）时，由内科主管医生与该科室（院）的主管医生在进行内科床旁进行床旁交接班（转院时需与接收医院护士进行床旁护理交班），到达原科室后，内科护士应认真与该科室（院）的主管护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录医院各项规章制度3治疗室保洁措施

一、做各种治疗前要洗手，戴口罩、帽子

二、消毒液每天更换一次

三、用过的器械、针头、头皮针，分别按规定消毒

四、每天紫外线按时照射

五、物体表面如桌面、门把手，无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，每日用“84”消毒液擦地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生每月做细菌培养一次

六、室内禁止其它人员或家属随便出入，个人物品不准在室内放置出入带门

七、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚无菌物品包装要严密，无菌包内取出物品要注意开包时间

八、污物与垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、毁形、统一回收给定点单位

九、污物用消毒液消毒后弃之

十、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒产房保洁措施、每天湿式清扫地面，然后用1XX优氯净擦拭两次，室内每日通风换气，用1XX优氯净擦拭门把手、桌面、产床、平车等

二、每天晚上用紫外线消毒2小时，周五下午乳酸薰蒸空气消毒一次，每月做空气细菌培养一次

三、进入产房的工作人员要更换工作鞋，戴好帽子、口罩进入产房的产妇更换产房拖鞋

四、禁止家属或非本室工作人员随便进入产房，否则按违章处理

五、有传染病的产妇，分娩后及时消毒处理，人工流产后的吸出物，用1XX优氯净消毒处理（2小时）弃之

六、使用一次性会阴垫布，用后消毒弃之

七、值班人员互相监督，确保产房清洁卫生，避免交叉感染手术室保洁措施

一、每天由清洁员擦拭地面用1XX优氯净和无菌区以外的门窗

二、凡进入手术室的人员必须换手术室的拖鞋进入无菌区的人员，必须再更换隔离衣或手术衣裤

三、每天清晨，无菌区以内的各手术间，由清洁员负责擦拭，包括无影灯、窗台、门、操作台，各种容器盖由巡回护士擦拭

四、每例手术完毕后，由清洁员搞好手术间的空气消毒及地面清洁消毒，手术后各种用物，巡回护士做好整理和消毒

五、特殊感染的手术，按消毒隔离制度执行

六、每周一次彻底大扫除，进行全面的各种物品消毒及各种消毒液的处理换药室保洁措施

一、换药前洗手、戴口罩、帽子

二、每日更换消毒液一次，无菌容器每周更换一次

三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用1200的“84”消毒液擦拭广3次；地面擦拭2次，有专用拖把及抹布，用后消毒

四、每日紫外线照射消毒12小时，每月做空气及特殊物品细菌〜培养一次

五、室内禁止放其它物品

六、污物每日用消毒液浸泡消毒后弃之供应室保洁措施

一、每日用清水、无菌橱、门把手12次1XX的优氯净擦拭〜

二、严格区分有菌区、无菌区

三、接收口、发放口分开

四、由污到净的流水作业路线不逆行

五、工作间、生活间分开

六、无菌室、操作间每日用紫外线照射广2小时

七、无菌室每月做空气培养1次

八、每周六打扫卫生，保持室内外清洁

九、进出无菌室更换拖鞋

十、控制进出无菌室人员

十一、无菌室内物品摆放分类整齐监护病房保洁措施

一、保持室清洁，每日通风换气，保持室内空气新鲜

二、每日用消毒液擦拭地面两次，物体表面如门把手、桌面、床面等，每日用消毒液擦拭2~3次

三、严格无菌操作，用完的各种器械及管道进行双消毒

[1]⑵

四、杜绝个人的物品、行李等带入室内

五、每周紫外线消毒两次，每次广2小时

六、每周六大搞卫生一次，并设有专用卫生用具病人出院后，做好终末消毒门诊化验室保洁措施

一、保持室内清洁卫生，地面应湿式清扫

二、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品表面、用具、地面等，应每日用1200的84消毒液擦拭两遍，如桌面工作台，操作台、采血台、采血内外窗口等等

三、凡给病人采血的工作人员，应做到每抽一次血，严格进行一次手的清洗和消毒

四、凡抽过查肝功用血的注射器，用后应及时消毒，消毒液每日更换并交院有关部门毁形回收

五、凡剩余的各种标本，应用“84”消毒液浸泡后弃之新生儿病房保洁监控措施

一、新生儿病房应保持清洁卫生，空气新鲜，每日开窗通气三次，每次15分钟

二、工作人员进入病室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服，每次工作前应认真洗手非本室工作人员不得随意入内

三、新来工作人员需做咽拭子培养，全体工作人员每三个月做咽培养一次，带菌者不得在本病室工作

四、新生儿病房空气细菌总数＜200个/m3,物体表面细菌总数＜5个/m2,每日用紫外线空气消毒一次

五、每天用1200的“84”液喷洒地面，擦拭所有用具12次〜（门把手、窗台、桌凳等）

六、新生儿所用尿布、衣服、被子、被单等，应用消毒灭菌的棉织品、使用前应高压灭菌，设专用柜存放

七、尿布、污物用后切勿随意抛落地面，换下的尿布、衣物及时放入污物袋，污物袋每8小时更换一次

八、新生儿患传染病者，应分室隔离需床边隔离者，床栏应挂标记

九、严格执行各项消毒隔离制度和操作规程医院各项规章制度

41、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的.监督管理

2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查,对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量

4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科

5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械医院各项规章制度

51、内科病房布局合理，各区均设有速干手消毒设施

2、内科工作人员应接受医院感染管理的专业培训工作时应。