新版市保特殊门诊申请表

海口市城镇从业人员基本医疗保险门诊特殊病种审批表申报时间年月日姓名性别年龄人员类别身份证号码个人编码贴照片处家庭住址省市区社区工作单位联系电话住院治疗医院科别住院号申报疾病出院日期申请门诊治疗医院病情摘要病人（或亲属）签名医师签名年月日医院医保办审核意见（签章）年月日专家组审核意见签名年月日医疗科审核意见有效时间年月日至年月日（审批的次月开始享受待遇）签名（签章）年月日填写说明

1、申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等；恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案

2、恶性肿瘤、肾衰、器官移植等急需治疗病人，只需社保经办机构医保部门确认治疗方案即可

3、本表一式两份；一份社保经办机构，一份定点医疗机构。