人民调解申请书范表

当事人姓名师朝如性别男—民族彝族年龄78职业或职务农民联系方式2961280单位或住址建水县利民乡清泉村委会检耙革村号20当事人姓名师玉苑性别女民族彝族年龄33职业或职务农民联系方式或21280单位或住址建水县利民乡清泉村委会清耙革村20号_____________________纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看但是女儿不愿意当事人申请事项

1、让女儿带自己到各地去看看______________________

2、女儿不能降低对自己的赡养标准________________

3、____________________________________________

4、____________________________________________人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解申请人（签名盖章或按指印）年月日2011525年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会2011525—主动调解），经当事人同意，调解师朝如、师玉苑、之间的纠纷纠纷类型

①________________________________________________案件来源

①当事人申请

②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看但是女儿不愿意当事人（签名）_______________________________登记人（签名）王文灿利民乡人民调解委员会年年月日备注此2011525表由人民调解委员会填写时间2011年5月25日_______________________________地点利民乡残联_______________________________参加人马新洪、王文灿______________________________被调查人师朝如________________________记录__________________________________________________________调查人（签名）_______________________被调查人（签名）_____________________记录人（签名）时间2011年5月25日_______________________________地点利民乡残联_______________________________当事人师朝如、师玉苑______________________________参加人马新洪、王文灿______________________________人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人调解记录王师朝如，你现在对你的要求有没有更改师朝如没有王师玉苑，对你父亲的要求，你有什么意见发表？师玉苑我理解老人的心情，可是现在我家里就剩下我一个女人和一个正在上学的女孩子男人在外面打工，这些年，我父亲年老了伤病很多，已经花去了不少医疗费了，我家庭生活比较困难现在确实没有能力马现在我看折中一下，老人也不要想去太远的地方了一方面你的身体怕受不了，你自己也受罪就在临县选择一个比较想去的地方去看看走走吧！这样你女儿压力也小一些，同时也便于照顾你做为女儿呢，你要想老人一辈子也不容易远的地方去不了我出个主意你带老人到蒙自去看看新州府吧我想这样的要求再难你也应该可以克服吧！毕竟你也要将心比心王你们父女两人觉得这样的处理可以接受吗？师朝如既然女儿实在没有能力，这样也可以师玉苑好吧调解结果、调解成功；、调解不成；、有待继续调解123当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日编号__________________当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址__________________________________________________________当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址__________________________________________________________纠纷主要事实、争议事项________________________________________经调解，自愿达成如下协议______________________________________履行方式、时限__________________________________________________本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份当事人（签名盖章或刻旨印）人民调解员（签名）当事人（签名或盖章按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日。