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文本内容:
医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日湖北省卫生厅制年度业务工作概况门诊诊疗人急诊诊疗入院出院平均开放病实际占用实际开放总床服次人次人次人次床数总床日数日数务出院者占床位周转出院者平均住床位使用率家庭病床用总床日出诊人次量次数院日（%）（张）数国家拨款专项补业务收入业务补助集资捐款贷款其他收入来源助经常性拨款专款（万元）门诊收药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他入分类（万元）住院收入药品费检查费手术费床位费诊疗费其他分类（万元）人员开支药品购设备购消耗品大型仪维修其他支出置置购置器折旧基本工资奖金补贴离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计口病房医嘱管理□药品管理口营养膳食管理口科研项目管理计算机应用□后勤管理口财务管理口人事管理口其他审查意见主管部门审查意见签字年月日审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局（厅）长意见签字年月日核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口名称医疗机构类别经营性质地址邮政编码法定代表人（主要负责人）所有制形式注册资金（资本）职工人数服务对象服务方式占地面积m2建筑面积m2诊疗科目床位数张牙椅数张其他项目核准药品种类医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系电话所在单位工作单位电话地址家庭住址电话签人事关系字所在单位（章）年月曰年月曰身份证复印件本医疗机构印章法人代表人印章:单位出生姓名性别贴照片年月曾用名籍贯民族技术职称职务参加工作身体时间状况何时何学校何专业毕业主要简历起止时间在何单位任何职何专业填报单位:医疗机构登记号:填报人:姓名性别年龄何时毕业于何学校何时获何种技术职称拟从事专业户口所在地人事关系所在单位培训情况年月日填表说明
1.此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用
2.医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发〈卫生机构（组织）分类代码证〉的通知》（卫办发（2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写
3.表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
4.表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个
5.表1服务对象填写要求同
46.表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况
7.表2在诊疗科目代码前的括号内用划“方式填报
8.表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样
9.表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”
10.表3在每项空格中填写相应项目的人数
11.表3T职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和
12.表3-1人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中
13.表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和
14.表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员中相应项目“其他中医”指尚未评定技术职称的中医“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徙
15.表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外
16.表3其它人员指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业，现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员
17.表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员
18.表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写
19.表5出院人数指所有住院后出院的人数包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人等
20.表5平均开放病床数以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数
21.表5实际占用总床日数指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和包括实际占用的临时床在内病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数“一天，人院及出院人数各一人
22.表5实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床
23.表5出院者占用总床日数指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和
24.表5出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数出院人数
25.表5床位周转次数计算公式出院人数平均开放病床数
26.表5床位使用率计算公式实际占用总床日数实际开放总床日数
27.表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人
28.表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括床位费、药费、手术费、检查费等费用
29.表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构名称开业日期登记号（医疗机构代码）所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人
（4）中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属
01.预防保健科
07.儿科
07.01新生儿专业
02.全科医疗科
07.02小儿传染病专业
07.03小儿消化专业
03.•内科
07.04小儿呼吸专业01呼吸内科专业
07.05小儿心脏病专业
03.02消化内科专业
07.06小儿肾病专业
03.03神经内科专业
07.07小儿血液病专业
03.04心血管内科专业
07.08小儿神经病学专业
03.05血液内科专业
07.09小儿内分泌专业
03.06肾病学专业
07.10小儿遗传病专业
03.07内分泌专业
07.11小儿免疫专业
03.08免疫学专业
07.12其他09变态反应学专业
03.10老年病专业
08.小儿外科
03.11其他
08.01小儿普通外科专业
03.
08.02小儿骨科专业
03.外科
08.03小儿泌尿外科专业01普通外科专业
08.04小儿胸心外科专业
04.
01.01肝脏移植项目
08.05小儿神经外科专业
04.
01.02胰腺移植项目
08.06其他
04.
01.03小肠移植项目02神经外科专业
09.儿童保健科
04.03骨科专业
09.01儿童生长发育专业
04.04泌尿外科专业
09.02儿童营养专业
04.
04.01肾脏移植项目
09.03儿童心理卫生专业
04.05胸外科专业
09.04儿童五官保健专业
04.
05.01肺脏移植项目
09.05儿童康复专业
04.06心脏大血管外科专业
09.06其他
04.
06.01心脏移植项目07烧伤科专业
10.眼科
04.08整形外科专业
04.09其他
11.耳鼻咽喉科
04.
11.01耳科专业
04.妇产科
11.02鼻科专业
04.01妇科专业
11.03咽喉科专业
04.02产科专业
11.04其他03计划生育专业
05.04优生学专业
12.口腔科05生殖健康与不孕症专业
12.01口腔内科专业
05.06其他
12.02口腔颌面外科专业
05.
12.03正畸专业
05.妇女保健科
12.04口腔修复专业
05.01青春期保健专业
12.05口腔预防保健专业
05.02围产期保健专业
12.06其他
05.03更年期保健专业04妇女心理卫生专业
13.皮肤科
06.05妇女营养专业
13.01皮肤病专业06其他
13.02性传播疾病专业
06.
13.03其他
06.
06.
06.
06.
06.代码
14.
14.医疗美容科
30.医学检验科
14.01美容外科
30.01临床体液、血液专业
14.02美容牙科
30.02临床微生物学专业03美容皮肤科
30.03临床化学检验专业
15.04美容中医科
30.04临床免疫、血清学专业
15.
30.05临床细胞分子遗传学专业
15..精神科
30.06其他
15.01精神病专业02精神卫生专业3L病理科
15.03药物依赖专业
15.04精神康复专业
32.医学影像科
15.05社区防治专业
32.01X或诊麻专业
15.06临床心理专业
32.02CT诊断专业
15.07司法精神序业
32.03磁共振成像诊断专业08其他
32.04核医学专业
16.
32.05总声诊断专业感染性疾病科
32.06心电诊断专业
16.01肠道传染病专业
32.07脑电及脑血流图诊断专业
16.02呼吸道传染病专业
32.08神经肌肉电图专业
16.03肝炎专业
32.09介入放射学专业
16.04虫媒传染病专业
32.10放射治疗毛立
16.05动物源性传桑病专业
32.11箕他06蠕虫病专业
16.07其他
50.中医科
16.
50.01内科专业结核病科
50.02外科专业
17.
50.03妇产科专业地方病科
50.04儿科专业
18.
50.05皮肤科专业肿瘤科
50.06眼科专业
19.
50.07耳鼻咽喉科专业急诊医学科
50.08口腔科专业
20.
50.09肿瘤科专业康复医学科
50.10骨伤科专业
21.
50.11肛肠科专业运动医学科
50.12老年病科专业
50.13针灸科专业
22.职业病科
50.14推拿科专业01职业中毒专业
50.15康复医学专业
23.02尘肺专业
50.16急诊科考业
23.03放射病专业
50.17预防保健科专业
23.04物理因素损伤专业
50.18其他
23.05职业健康监护专业
23.06其他
51.民族医学科
51.01维吾尔医学
23.临终关怀科
51.02藏医学
23.
51.03蒙医学特种医学与军事医学科
51.04彝医学
24.
51.05傣医学麻醉科
51.06其他
25.疼痛科
52.中西医结合科
26.
27.其他技术行政后勤职工总数其中卫生技术人员数人员数人员数主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士中医医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士西医医生主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士中药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士西药人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士检验人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理人员放射主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员口腔主任技师副主任技师主管技师技师技士技术人员中西医结合医师其中营其他技师其中营养师助产士其他技士养士其他卫生技术其他初级卫生技术其中中医学徒其他中医一技之长人员人员研究员副研究员助理研究员实习研究员研究人员教授副教授讲师助教教学人员主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士管理主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士人主任护师副主任护师主管护师护师护士员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中高级中级初级无职称人员高级工程师工程师助理工程师技术员工程技术人员高级会计师会计师助理会计师会计员财会人员高级职称中级职称其他人员工人康复治疗人中乡村医生村卫生员仪器设备情况名称数量名称数量⑴伽玛刀照相机10Y—⑵核磁共振成像仪体外循环机MRI11⑶全身腹腔镜手术用CT⑫大⑷头部碎石机CT13型仪⑸钻治疗机彩色多普勒成像仪-6014器设⑹加速器自动生化分析仪万元以上备⑮10光机血液透析机⑺500mA X16光机环氧乙烷消毒设备8800mA X⑰以上光机⑼1000mA X。
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