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美容医疗机构设置申请书设置单位（人）门诊部（盖章）筹建负责人（代表人）签字申请日期年月日**省卫生厅制设置单位（人）电话地址邮编类别名称600占地面积选址m2建筑面枳建筑面枳中业务用房面枳m212345所有制形式（）全民（）集体（）私人（）中外合资（）其（5它）101床位数张牙椅数张1）
（2）
（3）4）月艮务对象（社会内部境夕卜人员（社会+境夕
（1）卜人员服务半径公里服务人口人投资总额资金来源自有资金注册资金10万元投资方式个人负姓名性别出生年月职务责最高学历专业职称人分类止局I副局I中级师级士级具它人医生364员情护理人员15况医技人员12拟设诊疗科目申报表请在中划〃〜诊疗科目fw诊疗科目ia-预防保健科小儿心脏病专业小儿肾病专业
01.全科医疗科小儿血液病专业小儿神经病学专业
02.内科小儿内分泌专业呼吸内科专业小儿遗传病专业
03.消化内科专业小儿免疫专业其
03.01神经内科专业他
03.02心血管内科专
03.03小儿外科血液内科专业
03.04小儿普通外科专业肾病学专业
03.05小儿骨科专业小儿内分泌专业泌尿外科专业小儿
03.06免疫学专业胸心外科专业小儿
03.07变态反应专业神经外科专业
03.08老年病专业其他
03.09其他儿童保健科
03.10外科儿童生长发育专业
03.11普通外科专业儿童营养专业儿童
04.神经外科专业心理卫生专业儿童
04.01骨科专业五官保健专业儿童
04.02泌尿外科专业康复专业其他
04.03胸外科专业
04.04心脏大血管外科专业
04.05烧伤科专业・眼科
04.06整形外科专业
04.07其他耳鼻咽喉科・
04.08耳科专业
04.
09.妇产科鼻科专业妇科专业咽喉科专业05产科专业其他
05.01计划生育专业
05.02优生学专业口腔科
05.03生殖健康与不孕症专业口腔内科专业
05.04其他口腔颌面外科专业
05.05正畸专业
05.06妇女保健科口腔科修复专业口腔预防保健专其他青春期保健专业
06.围产期保健专业
06.1皮肤科更年期保健专业
06.2皮肤病专业性传播妇女心理卫生专业
06.3疾病专业妇女营养专业
06.4其他
06.5儿科
06.
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1.
1.
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21098765010.
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07.
113.03小儿消化专业
07.2小儿呼吸专业
14.
07.3拟设诊疗科目申报表
07.4请在中划〃〃v代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注精神科病理科精神病专业
15.
31.医学影像科精神卫生专业
15.01线诊断专业药物依赖专业
32.
15.02诊断专业精神康复专业
32.01X
15.03磁共振成像诊断专业社区防治专业
32.02CT
15.04核医学专业临床心理专业
32.
0315.05超声诊断专业司法精神专业
32.
0415.06心电诊断专业其他
32.
0515.07脑电及脑血流图诊断专业
32.
0615.0传8染科神经肌肉电图专业
32.07肠道传染病专业介入放射学专业
16.
32.08呼吸道传染病放射治疗专业
16.01肝炎专业
32.09其他
16.
0232.10虫媒传染病专业中医科
16.
0332.11动物源性传染病专业内科专业
16.04蠕虫病专业
50.外科专业
16.05其他
50.01妇产科专业
16.
0650.02儿科专业
16.0结7核病科
50.03皮肤科专业眼科专
50.04业耳鼻咽喉科专业
17.地方病科
50.05口腔科专业肿瘤科
50.06专业骨伤科专业
18.肿瘤科
50.07肛肠科专老年病
50.08科专业
19.急诊医学科
50.09针炙科专业推拿
50.10科专业
20.康复医学科
50.11康复医学专业急
50.12诊科专业预防保
21.运动医学科
50.13健科专业其他
50.
1422.职业病科
50.15职业中毒专业
50.
1623.
50.17尘肺专业
23.
0150.18民族医学科放射病专业维吾尔医学
23.02物理因素损伤专业
51.藏医学蒙医
23.03职业健康监护专业
51.01学彝医学傣
23.04其他
51.02医学其他
23.
0551.
0323.0临6终关怀科
51.
0451.
0524.特种医学与军事医学科
5521..06中西医结合科
25.麻醉科
26.医学检验科
30.o1临床体液、血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清专业其他2o33o43o53O33拟配置仪器设备名称规格数量备注呼吸机心电图血压器1负压吸引器体外除1颤器麻醉机吸脂6机烝气火菌设备1光固化治疗机正颌1外科器械1纹眉机11111申请设置提交的文件、证件资料等核准主要事项批准文号（）卫医准字（）第（）号类别名称选址床位（牙椅）投资总额注册资金服务对象诊疗科目审查人员意见签字年月日主管领导意见签字:长批局核签字年月日市卫生局盖章年月日省卫生厅意见（盖章）年月日登记文件、证件资料归档情况年月日。
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