农村社会保障调查问卷

农村社会保障调查问卷一个人信息

1.姓名

2.性别

3.年龄

4.联系方式二家庭情况

1.家庭成员数量（包括自己）

2.家庭主要收入来源及金额（请注明具体数额，例如工资2000元/月）三医疗保障情况

1.是否参加了城乡居民基本医疗保险？一是_否如果是，请回答以下问题；如果否，请跳至第四部份

2.您所在的地区提供哪些类型的基本医疗服务？请选择适合项,并填写其他-门诊看病和购药补贴-住院费用报销-大型检查项目报销-普通慢性病管理其他_________________________

3.对于已经享受到的基本医疗服务，您认为满意度如何？-非常满意-比较满意-不太满意-很不满意

4.目前，在就诊过程中遇到什么困扰或者需要改进之处？五养老金领取情况

1.是否缴纳了养老保险？一是_否如果是，请回答以下问题；如果否，请跳至第六部份

2.您目前的年龄和工作状态如何？

3.是否已经开始领取退休金？请填写具体数额（例如1000元/月）

4.对于现有的养老金制度，您认为满意度如何？-非常满意-比较满意-不太满意-很不满意

5.目前，在领取或者申请退休金过程中遇到什么困扰或者需要改进之处？七其他社会保障情况

1.除医疗保障和养老金外，还享受了哪些社会保障福利？请选择适合项，并填写其他-失业救济-低收入家庭补贴-子女教育资助其他_________________________

2.对于以上所述的各种社会福利措施，您对其效果及覆盖范围是否感到满足？（可以选择多个选项）a）效果非常好b）效果比较好c）效果普通d）缺乏有效性+本文档涉及附件

1.个人联系复印件

2.医疗保障相关文件（如医保卡、报销凭证等）

3.养老金领取相关文件本文所涉及的法律名词及注释:-城乡居民基本医疗保险是指为城镇和农村居民提供统一制度下的基本医疗服务，并由进行资助或者补贴-大型检查项目报销针对某些较昂贵且必要的大型检查项目，根据规定条件赋予部份费用补偿-普通慢性病管理通过建立患者档案，实施长期跟踪治疗与管理措施。