动火受限盲板临电高处作业票印刷模板（2022版）

作业申请单位作业申请时间年月日时分作业内容动火地点及动火部位动火作业级别特级动火口一级动火口二级动火口动火方式动火人特种作业证件号动火人特种作业证件号动火人特种作业证件号动火人特种作业证件号作业单位作业负责人气体取样分析时间年月日时分年月日时分年月日时分代表性气体分析结果/%第二分析人联涉及的其他特殊作业及安全作业票编号作风险辨识结果业动火作业实施时间自年月日时分至年月日时分止人员序号安全措施是否涉及确认人留1动火设备内部构件清洗干净,蒸汽吹扫或水洗、置换合格,达到动火条件2与动火设备相连接的所有管线已断开，加盲板（）块,未采取水封或仅关闭阀门的方式代替盲板3动火点周围及附近的孔洞、鲁井、地沟、水封设施、污水井等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙等手段进行隔离4油气罐区动火点同一防火堤内和防火间距内的油品储罐未进行脱水和取样作业5高处作也已采取防火花飞溅措施，作业人员佩戴必要的个体防护装备6在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝措施乙快气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙快气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m,两气瓶相互间第7距不应小于5m三8现场配备消防水带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块联9电焊机所处位置已考虑防火防爆要求,且已可靠接地监护10动火点周围规定距离内没有易燃易爆化学品的装卸、排放、喷漆等可能引起火灾爆炸的危险作业人动火点30m内垂直空间未排放可燃气体；15n内垂直空间未排放可燃液体；10m范围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂l11留清洗或喷漆等作业，10m范围内未见有可燃性粉尘清扫作业12已开展作业危害分析,制定相应的安全风险管控措施,交叉作业已明确协调人13用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位14配备的摄录设备已到位,且防爆级别满足安全要求15其他相关特殊作业已办理相应安全作业票，作业现场四周己设立警戒区16其他安全措施安全交底人接受交底人监护人作业负责人意见签字年月日时分所在单位意见签字年月日时分安全管理部门意见签字年月日时分动火审批人意见签字年月日时分动火前，岗位当班班长验票情况签字年月日时分完工验收签字年月日时分作业申请单位作业申请时间年月日时分受限空间名称受限空间内原有介质名称作业内容作业单位作业负责人作业人监护人关联的其他特殊作业及安全作业票编号风险辨识结果分析项目有毒有害气体名称可燃气体名称氧气含量取样分析时间分析部位分析人

19.5%〜21%合格标准（体积分数）第二气体分析联分析数据作业人员留作业实施时间自年月日时分至年月日时分止序号安全措施是否涉及确认人盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线已加盲板隔离，并落实盲板责任人，未采用水1封或关闭阀门代替盲板2盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备已经过置换、吹扫或蒸煮设备通风孔已打开进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不应采用直接3通入氧气或富氧空气的方法补充氧4转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌第三受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用非防爆工具，手持电动工具符合作业安5联全要求6受限空间进出口通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物监7盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含最，且在安全范围内护人8存在大量扬尘的设备已停止扬尘留9用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气检测仪已配备到位10作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清楚受限空间内存在的危险因素已配备作业应急设施消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），盛有腐蚀性介质的容器作业现场已配备应急用冲洗11水12受限空间内作业已配备通信设备13受限空间出入口四周己设立警戒区14其他相关特殊作业己办理相应安全作业票其他安全措施15编制人安全交底人接受交底人作业负责人意见签字年月日时分所在单位意见签字年月日时分完工验收签字年月日时分申请作单申业位请申单请位单位作业单位作作业业申申请请时时作间间业类别口年年堵月盲月板日日口时时抽分分盲板作作业业地地点点作作业业内内容容管道参数盲板参数设备、管道名称实际作业开始时间电作源业接高入点度及高作处业作申业请时级间别介质温度压力材质规格编号许作可业用单电功位率监监护护人人月日时分用电设备名作称业及人额定功率监护人作业负责人用电人关盲联板的位其置他图作特（业殊可人作另业附及图安）及全编号电工证号作业票编号作业负责人电工证号风险辨识结果编制人年月日关联的其他特殊作业及安全作业作票业编实号施时间自年月日时分至年月日时分止作业负责人作业人监护人第第第风序险辨号识结果安全措施是否涉及确认人二二二关联的其他特殊作业及安全作作业1实施作时间业人员身体条件符合要求自年月日时分至年月日时分止联联联业票编号序号安全措施是否涉及确认人2作业人员着装符合作业要求作作作风险辨识结果1作作业业人人员员持佩有戴电符工作合业标操准作要证求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正业业业3人人人序号安全措施是否涉及确认人2在压防式爆空场气所呼使吸用器的临或时面电罩源备、用元器件和线路达到相应的防爆等级要求员员员4作业人员携带有工具袋及安全绳留留留31上级在开管关道已、断电设、备力上口作锁业，时并，挂降安全低警系示统标压牌力，作业点应为常压或微正压45临现时场用搭电设的的单脚相手和混架用、线防路护要网求、按围照栏TN符-S合二安相全五规线制定方式接线2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员应穿戴适合的个体防护装备6垂直分层作业中间有隔离设施5临时用电线路如架高敷设,在作业现场敷设曷度应不低于

2.5m,跨越道路图度应不低于5m火灾爆炸危险场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和367临梯时子用、电绳线子路符如合沿墙安面全或规地定面敷设，已沿建筑物墙体根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区防爆工具8域轻，型已棚采的取承防重机梁械损、伤柱的能措承施重；作在业电过缆敷程设最路大径负附荷近的，要已求采取防止火花损伤电缆的措施4火灾爆炸危险场所的气体管道，距作业地点30m内无其他动火作业7临时用电线路架空进线不应采用裸线9作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的措1805暗采管光埋、设夜及间地作下业电缆照线明路符敷合设作时业\已要备求好〃走向标志〃和〃安全标志〃等标志桩，电缆埋深要求大于第第第施三三三1130nl以上高处作业时，作业人员已配备通信、联络工具9现场临时用配电盘、箱配备有防雨措施，并可靠接地联联联6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施12作业现场四周已设警戒区10监监监7临时介用质电温设度施已较装低配、漏可电能保造护成器人，移员动冻工伤具情、况手下持，工作具业已采人取员防已漏采电取的防安冻全伤措施措一施机一闸一保护）13露天作业，风力满足作业安全要求护护护11用电设备、线路容量、负荷符合要求148其他同相一关管特道殊上作未业同已时办进理行相两应处安及全两作处业以票上的盲板抽堵作业人人人留留留12其他相关特殊作业已办理相应安全作业票其他安全措施9其他相关特殊作业已办理相应安全作业票1513作业场所已进行气体检测且符合作业安全要求编制人10作业现场四周已设警戒区其他安全措施14安全交底人接受交底人其他安全措施11编制人作业负责人意见编制人安全交底人接受交底人签字年月日时分安全交底人接受交底人作所业在负单责位人意意见见作业负责人意见签字签字年月年日月日时时分分用审电核单部位门意意见见签字年月日时分签字签字年月年日月日时时分分所在单位意见配审送批电部单门位意意见见签字年月日时分签字签字年月年日月日时时分分完工验收完完工工验验收收签字年月日时分签字签字年月年日月日时时分分。