城镇污水排入排水管网许可证申请表

申请许可证类别城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（印章）__________________________________排水户_________________________________________填表日期__________________________________________申请类别首次申请（）变更申请（）延期申请（）国务院住房与城乡建设部监制填写说明

1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印字迹要工整，不得涂改

3、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字

4、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是“首次申请”后的方括号内打勾；如果是排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况

7、“排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告

8、复印件需加盖公章或法人签名

一、基本情况:申请人名称地址邮编法定代表人电话手机传真联系人电话手机传真排水（建设）项排水（建设）项目地址目名称总用水量（nf7日）总排水量（m3/H）其中自来水量其中其中其中生活污水量自备水量生产（含餐饮）污水量污水处理工艺住宅面积（nd住宅类（包商场面积（lid基地面积总建筑面积括商住、（m2）（m2）办公楼面积面）商办等）餐饮面积（m2）主要产品或服务主要原料产业类（包括宾主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）馆、医院、餐饮等）污水处理工艺流程（框图，可附图）

二、排水管网情况管道名称外排口序号管径（mm）排水量（m3/H）排水去向（路名、河道名）有无专用检测井（污水、雨水、合流）1234排水管网平面图（可附图）

三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口编号项目名称浓度mg/L项目名称浓度mg/L注排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况

四、审核、审批情况经办意见经办人初负责人年月日审部门思初审意见见负责人年月日审核意见负责人年月日复核意见负责人年月日审批意见审批机构忌见负责人年月日审批决定负责人年月日备注法人授权委托书委托单位电话法定代表人性别身份证号码受委托人性别身份证号码所在单位及电话现任职务委托今委托________同志到长沙市雨花区住房和城乡建设职权局全权办理申请____相关事宜范围委托期限年月日始一年月日止2020委托单位（盖章）委托人（签字或签章）备注注请受委托人将身份证复印件附后。