二型呼吸衰竭疾病查房

二型呼吸衰竭疾病查房二型呼吸衰竭疾病查房疾病查房记录查房日期姓名住院号诊断慢性支气管炎急性发作，阻塞性肺气肿，二型呼吸衰竭，肺性脑病，肺源性心脏病，心功能不全，心律失常，高血压病主查人主持人病例简介患者，男性，86岁，小学文化，工人，已婚，育有三子三女均体健，妻子已故因反复咳嗽咳痰5年余，加重伴反应迟钝10余天于

2023.

3.7由急诊留观室收入院患者近5年来反复出现咳嗽咳痰，冬春季节多发，曾多次在当地卫生院治疗，诊为慢性支气管炎，经对应处理后能缓和10余天前再次出现咳嗽咳痰，伴气促，伴有反应迟钝，无肢体活动障碍，遂来本院急诊，行血气分析示呼吸衰竭，二氧化碳潴留明显，予以多索茶碱针解痉，纳洛酮改善肺性脑病等治疗，病情稍有好转，但二氧化碳潴留仍明显，遂收入病房深入治疗既往有高血压病史10余年，不规律服药，平素未监测血压入院查体:息状态下氧饱和度不小于90%C0PD病人因长期二氧化碳潴留，重要靠缺氧刺激呼吸中枢，假如吸入高浓度的氧，反而会导致呼吸频率和幅度减少，引起二氧化碳潴留而持续低流量吸氧维持动脉血氧分压60mmHg,既能改善组织缺氧，也可防止因缺氧状态解除而克制呼吸中枢

5、无创正压通气是指通过鼻罩、鼻面罩或全面罩等无创性措施将呼吸机与患者相连，由呼吸机提供正压支持而完毕的人工通气方式使患者恢复有效通气并改善氧合、延缓疾病的恶化，防止呼吸衰竭、对于初期日勺呼吸衰竭可康复治疗、对呼吸衰竭的病人可延长生命,也可为有创通气到脱机时过渡但患者必须具有对应的使用条件如很好的意识状态、咳嗽能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定,有良好的配合能力经鼻（面）罩双水平气道正压通气BiPAP长处为

①无创性，不需气管插管或切开；

②提供气道双水平正压通气，吸气压力支持可协助克服气道阻力，减少呼吸作功，呼气正压起PEEP作用；

③仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗；

④同步性能好

6、无创辅助通气现一般采用S/T模式，合用于自主呼吸稳定,但也许有呼吸停止的病人，特点是在自主呼吸时以S模式进行，在所设定期间内无自主呼吸则行强通气To常用参数为IPAP10-25cmH20,EPAP3-5cmH20,后备控制通气频率10-20次/分使用无创正压通气时应注意在治疗前或治疗中协助患者翻身拍背，鼓励患者有效咳嗽、咳痰，合适间歇饮水注意呼吸机管道的消毒及鼻罩或面罩的清洁，鼻罩或面罩专人专用防止饱餐后使用呼吸机，一般在餐后lh左右为宜若使用后出现不适，如胸闷、气短、剧烈头痛、鼻或耳疼痛时，应停止使用呼吸机，并告知医生无创正压通气的操作流程⑴护理评估:重要评估患者的基本状况，包括年龄、病情、意识状态、理解能力、合作程度等⑵患者教育做好解释、阐明工作，告知治疗的必要性和也许会出现的问题及可采用的对应措施讲明刚开始时均会有憋气的感觉，要有一段适应过程强调尽量长时间治疗，教会患者和家眷怎样摘下面罩对治疗期间的饮水、吃饭、咳痰等细节问题要详细指导，保证治疗期间的饮食量和痰液引流⑶调整机器模式⑷适应性连接，协助患者取半卧位，选择合适的面罩，连接氧气与面罩，将面罩对的固定于患者头部，尽量减少面罩漏气，打开开关⑸参数调整日勺原则IPAP、EPAP均从比较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直抵到达满意的通气和氧合水平，或调至患者可以耐受水平⑹操作时应观测患者呼吸时胸廓运动与呼吸机送气与否相一致，通气量的估计，观测患者的耐受性、呼吸困难日勺程度、呼吸形式、胸廓和呼吸机的活动通气有效指征的评价:呼吸困难症状缓和，辅助呼吸肌动用消失或减少，可见较明显的胸廓起伏，呼吸音清晰，呼吸频率及心率减慢，血氧饱和度及血气指标改善无创通气的并发症及处理

1、面罩漏气使用三点固定的系带头帽，松紧度以能插入「2指为宜；选择合适时面罩

2、口咽干燥防止漏气、雾化吸入、间歇喝水能缓和症状，也可使用加温湿化器

3、胃肠胀气防止碳酸饮料摄入；调整合适日勺吸气压和呼气压；告知患者尽量不要张口呼吸，不要常常作吞咽工作

4、皮肤损伤在压力大的部位，如鼻梁及下颌垫塞洁净辅料可减少单位面积的压力，增长舒适感，减少皮肤损伤，固定带松紧度合适、间断治疗可缓和皮肤受压其他如:排痰障碍，幽闭恐惊，眼部刺激，误吸等

三、药物治疗的护理告知患者常用的药物，如抗感染药物、祛痰止咳药物，平喘药物的知识，观测用药的疗效及副作用，如抗感染药物应用后体温与否下降，咳嗽与否减少，痰液颜色与否转白，祛痰药物应用后痰液与否变稀，轻易咳出，平喘药物应用后气促与否改善，肺部哮鸣音与否消失四呼吸肌的锻炼结合全身锻炼可提高运动耐力、改善呼吸困难和疲劳症状、缓和焦急和抑郁、提高生活质量、减少住院次数和缩短住院时间如

1、腹式呼吸可变化辅助呼吸肌参与时不合理的浅速呼吸方式，以提高潮气容积，减少无效死腔，增长肺泡通气量，改善气体分布，减少呼吸耗功,缓和气促症状措施病人取立位或坐位，一手放于腹部，一手放于胸部，呼气时，腹肌收缩，膈肌松弛，答复原位，腹部凹下，增长呼气潮气容积；吸气时放松腹肌，膈肌收缩，位置下移，腹部隆起开始时可每日2次，每次ln5niin,掌握后可逐渐增长次数和每次的时间

2、缩唇呼吸，可减慢呼吸频率、增长潮气容积以及改善动脉血气分析成果措施从鼻孔吸入空气，嘴唇紧闭，吸气时撅起嘴唇，慢慢呼气其他有全身性呼吸体操锻炼及耐力训练

五、心理护理常常与病人交谈，理解病人日勺需要，提供必要的协助，支持病人进行力所能及时活动及锻炼，提高生命质量，延长生存时间二型呼吸衰竭治疗新进展

1、佳苏伦联合短时加大氧流量治疗肺心病2型呼衰患者基本病理变化是缺氧和二氧化碳潴留同步存在，老式观念认为肺心病2型呼衰患者其呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应性差，呼吸的I维持重要依托缺氧对颈动脉体、积极脉体的I化学感受器日勺刺激，反射性兴奋呼吸中枢，保持呼吸运动日勺正常进行吸高流量氧气使血Pa02升高，减少对外周化学感受器的刺激,使呼吸变浅、变慢，二氧化碳排出减少，愈加重二氧化碳欧I潴留，出现呼吸性酸中毒和肺性脑病因此，临床肺心病2型呼衰患者采用持续低流量吸氧，由此带来的后果是低氧血症难以纠正严重的低氧血症是肺心病2型呼衰并发多脏器功能衰竭及死亡的重要原因［2］,另有资料表明，肺心病2型呼衰患者的最大威胁是低氧血症，Pa021t;30mmHg时，会使重要脏器发生不可逆损害［3］因此，较快提高动脉血氧分压，及时纠正组织缺氧，是减少多脏器功能损害、减少死亡率的关键有学者认为，高浓度氧疗同样合用于肺心病2型呼衰患者［4］采用短时高流量氧气吸入，可提高肺泡氧分压，增长氧弥散动力,进而较快提高血氧分压，改善低氧血症而导致的组织缺氧，减轻心、肺的I负荷，从而改善各脏器功能，减少并发症时发生临床观测中4例患者出现呼吸、意识变化，2例神情淡漠、呼吸浅慢者立即改低流量吸氧，呼吸兴奋剂滴速稍加紧，后呼吸平稳，另2例经上述治疗无效，应用无创通气治疗或有创通气治疗病情好转本研究认为，佳苏伦联合短时加大氧流量既可兴奋呼吸又可提高气道氧分压，增进氧弥散，迅速提高血氧分压，减少二氧化碳分压，从而改善脏器功能，以减少并发症,减少病死率,提高治愈率，

2、肺表面活性物质PS治疗PS时应用可以从力学构造改善肺功能，使因PS缺乏而萎陷的肺轻易扩张，这比既有的措施用呼吸机使肺在正压下吹张，更靠近生理规定，从而减少或缩短呼吸机应用时间及并发症肺表面活性物质治疗还可阻断因其缺乏引起的恶性循环，提供体内合成的原料，为PS缺乏引起的呼吸衰竭提供了全新的治疗途径

3、吸入一氧化氮自从1980年Furchgott和Zawadzki发现血管内皮细胞产生内皮源性舒张因子endothelium-derived relaxingfactor,EDRF对血管张力有重要作用以来，内皮细胞在正常和病理状况下对维持血管张力的基本功能开始受到重视1987年Ignarro和Palmer分别报道，所谓EDRF重要就是一氧化氮N0,用吸入N0减少肺动脉压和提高血氧，已成为呼吸循环危重症治疗的一种新措施

4、液体呼吸液体呼吸技术:PAGE perfluorocarbonassociated gasexchange,其特点是全氟化碳只在肺内充斥功能残气部分，用呼吸机以氧气进行常规机械通气，呼气时肺泡内充斥全氟化碳而不萎陷，肺泡呼吸在肺泡毛细血管与肺泡液体间进行，不需气体直接参与由于技术复杂，国外仅有少数临床应用报道近来研制Liquivent欧I美国企业Alliance PharmacentiealCorp宣布，在ARDS患者进行的II HI期临床试验成果表明，虽然病人应用〜Liquivent,是安全的，但不能缩短应用呼吸机的时间，也不能减少28天病死率，因此中断在ARDS患者进行液体通气的研究小结通过本次疾病查房掌握二型呼吸衰竭日勺病因及发病机制及治疗原则，纯熟掌握无创通气治疗的流程及注意事项，熟悉控制性吸氧的目的，理解呼吸肌功能锻炼的措施T

36.5℃,P102次/分，R22次/分，Bpl40/46mmHg,神志清,消瘦貌，精神软，口唇不穿，球结膜稍水肿，桶状胸，两侧语颤减弱，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音粗，两肺可及少许干湿罗音心率104次、分，律不齐，双下肢有浮肿，以足背及踝部明显血气分析pH

7.31,二氧化碳分压80nlmHg,压分压67nlmHg,剩余碱9mmol/L,氧饱和度91%.胸部及头颅CT:老年脑体现两肺散在片状不张及实变，两侧胸腔积液入院后予一级护理，饮食，控制性吸氧（

0.5升/分），心电血压血氧饱和度监护，记24小时尿量，予应用二线抗生素单药头抱噗月亏针

2.0静滴一天两次，盐酸氨澳索针静滴祛痰多索茶碱针解茎扩张支气管，纳洛酮针改善二氧化碳潴留及肺性脑病等对症支持治疗，无创辅助通气3小时Tid.入院后经严格控制性吸氧，保持呼吸道畅通，抗感染、化痰、平喘、解痉平喘及纠正二氧化碳潴留等治疗，患者无创配合程度较差，嗜睡程度较前加重，3-12急查血气分析Ph

7.19,二氧化碳分压105mniHg,氧分压91mmHg,剩余碱7mmol/L,氧饱和度

94.5%中午及下午无创通气后再次复查血气分析提醒二氧化碳潴留好转，pH

7.36,二氧化碳76mmHg,氧分压89mmHg,剩余碱13mmol/L,氧饱和度

96.0%；3-26患者目前一般状况可，咳嗽咳痰不多，卧床休息下无明显气急不适，夜间无端坐呼吸，能下床短时间行走活动，无发热，下肢浮肿不明显肺部体征两肺呼吸音请，未闻及明显干湿罗音复查血气分析提醒二氧化碳潴留缓和，pH

7.32,二氧化碳分压65mniHg,氧分压88inniHg,氧饱和度

95.9%,予出院讨论内容呼吸衰竭的I概念多种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体互换，导致机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理变化的临床综合征，称为呼吸衰竭病因慢性呼吸衰竭多由支气管-肺疾病引起，如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、肺尘埃从容症等胸廓和神经肌肉病变如胸部手术、外伤、广泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓侧索硬化症等，亦可导致慢性呼吸衰竭发病机制:低氧血症和高碳酸血症的发生机制，当上述多种原因导致肺通气或和肺换气功能受损时，即可导致低氧血症和高碳酸血症1肺通气局限性当二氧化碳产生量增长时，需通过增长通气量以维持正常时PAC02o多种原因导致肺通气局限性时，使进出肺日勺气体量减少，导致PA02减少和PAC02升高，使流经肺泡毛细血管的血液充足动脉化，从而导致缺氧和二氧化碳潴留2弥散障碍肺内气体互换是通过弥散过程实现的o气体的弥散量取决于弥散面积、肺泡膜的厚度和通透性、气体和血液接触的时间和气体分压差等许多肺部疾病如肺实变、肺不张可引起弥散面积减少，肺水肿、肺纤维化等可引起弥散距离增宽，从而导致弥散障碍由于氧气的弥散速度比C02慢，且氧气的弥散能力仅为C02的1/20,故弥散障碍时一般以低氧血症为主3通气/血流比例失调，通气血流比例是指每分钟肺泡通气量与每分钟肺毛细血管总血流量之比，正常成人安静时约为4L/5Lo部分肺泡通气局限性和部分肺泡血流局限性可导致通气/血流比例失调

（4）肺内动-静脉解剖分流增长，某些病理状态如支气管扩张可伴有支气管血管扩张和肺内动-静脉短路开放，导致肺内解剖分流增长在肺实变和肺不张时，病变肺泡完全失去通气功能，但仍有血流,这种状况类似于解剖分流上述两种状况均可使静脉血未经氧合直接进入肺静脉，导致低氧血症临床体现

（一）呼吸困难慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情较轻时体现为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展成浅快呼吸若并发C02潴留,PaC02升高过快或明显升高以致发生C02麻醉时，患者可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸

（二）神经症状慢性呼吸衰竭伴C02潴留时，随PaC02升高可体现为先兴奋后克制现象兴奋症状包括失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）但此时切忌用镇静或催眠药，以免加重C02潴留，发生肺性脑病肺性脑病体现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等亦可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等此时应与合并脑部病变作鉴别

（三）循环系统体现C02潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排出量增多而致脉搏洪大;多数患者有心率加紧；因脑血管扩张产生搏动性头痛诊断重要依托血气分析呼吸衰竭的分类I型通气障碍按血气按呼吸环节n型换气障碍急性泵衰竭按发生过程按发病机制慢性肺衰竭呼吸衰竭血气分析特点呼吸衰竭的治疗要点

（1）保持呼吸道畅通,气道不畅通可加重呼吸肌疲劳，气道分泌物积聚时可加重感染，并可导致肺不张，减少呼吸面积，加重呼吸衰竭

（2）氧疗

（3）增长通气量、减少二氧化碳潴留

①呼吸兴奋剂通过刺激呼吸中枢或外周化学感受器，增长呼吸频率和潮气量，改善通气，但同步增长呼吸作功，增长氧耗量和C02产生量因此必须在保持气道畅通的前提下使用，否则会促发和（或）加重呼吸肌疲劳，加重C02潴留重要用于以中枢克制为主所致日勺呼衰，不适宜用于以换气功能障碍为主所致的呼衰，常用药物有尼可刹米，洛贝林等

②机械通气

（4）抗感染

（5）纠正酸碱失衡、电解质紊乱

（6）积极治疗原发病该病人时常见护理问题

①气体互换受损与代谢性原因，肺泡通气局限性，肺泡通气与肺泡血流比例失调呼吸肌疲劳肺泡弥散功能减退有关

②清理呼吸道无效与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关

③活动无耐力与动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升致氧气运送功受损，供氧需要失调肺部感染、呼吸衰竭及原发疾病致代谢增长，营养不良有关

④知识缺乏与对疾病的病程和治疗不理解未受过有关的教育，无信息来源文化层次低有关

⑤营养失调低于机体需要量与食欲缺乏、呼吸困难及机体的消耗增长有关

⑥有受伤的危险与意识障碍有关【护理措施】一般护理

1、休息和活动卧床休息，取舒适的坐位或半卧位，晚期病人宜采用身体前倾位,使辅助呼吸肌参与呼吸衣服要宽松，被褥要松软、暖和，以减轻对呼吸运动的限制，做床上舒展四肢的活动，防止长期卧床引起深静脉血栓

2、饮食宜进高蛋白、高热量、多维生素，低盐粗纤维饮食如各类瘦肉、汤剂、奶类、蛋类、新鲜水果、蔬菜等及时补充水、电解质，可防止脱水、呼吸道粘膜干燥，营养不良,同步要保持大便畅通，切勿屏气、用力排便

3、皮肤护理卧气垫床，保持床铺平整干燥，加强翻身和皮肤观测，发现异常及时处理

二、呼吸道护理

1、深呼吸和有效咳嗽，病人2-4小时定期进行多次随意时深呼吸，在吸气终末屏气半晌然后爆发性咳嗽，增进分泌物从远端气道随气流移向大气道

2、胸部叩击措施为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而有规律地叩击胸部，从肺底到肺尖，从肺外侧到内侧，每一肺叶叩击1-3分钟，每分钟12-180次，叩击同步鼓励病人作深呼吸日勺咳嗽，同步观测患者面色，呼吸状况

3、予以祛痰药物雾化吸入稀释痰液，同步配合叩背、有效咳嗽，增进痰液排出

4、氧疗护理氧疗指证氧疗的疗效监测重要是动脉血气分析、无创血氧饱和度动脉血氧分压不不小于；55mmHg时可考虑使用，治疗目的为静。