医学院附属医院脾手术同意书

******医院附属医院**院区脾手术知情同意书患者姓名卜性别年龄病历号一I I疾病介绍和治疗建议经（）医生告知，术前诊断需，___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________要在麻醉下进行________________________________________________________________________________________________________________________________手术脾脏血运丰富，组织脆弱，易遭受外伤脾破裂在腹部闭合伤中居于首位，分为包膜下破裂、中央破裂和真性破裂临床所见脾破裂中约是真性破裂对于破裂邻近85%脾门者，有撕裂脾蒂的可能，出血量大，有发生失血性休克，甚至死亡可能单纯脾破裂的死亡率约为为抢救生命行脾切除术止血但是切脾后患者对感染的抵抗力减10%o弱，甚至发生脾切除后凶险性感染而致死，后者主要见于婴幼儿手术潜在风险和对策医生告知我脾手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论我理解任何手术麻醉都存在风险

1..我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的2过敏性休克，甚至危及生命.我理解此手术可能发生的风险3）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；1）术中因解剖位置及关系变异变更术式；2）术中损伤神经、血管及邻近器官，如胃肠道、胰腺等，致胃屡、肠屡、胰屡等；3）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘦管及窦道形成，切口疝；4）术中、术后伤口渗血、出血；5）术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变6手术方式，扩大手术范围；）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；7）术后腹膜炎，腹腔脓肿；8）脾缺如导致免疫力低下，容易感染疾病；9）肠粘连，肠梗阻；10）脑并发症脑血管意外、癫痫；11）呼吸并发症肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；12）心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；13）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；14）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；15）水电解质平衡紊乱；16）诱发原有疾病恶化；17）因病灶或患者健康的原因，终止手术；18）术后肠系膜血栓形成；19）脾切除术后脾热；20）残脾感染、梗死；21）术后副脾残留，导致治疗失败；22）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；23）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；24）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺25栓塞、脑栓塞等；）其它目前无法预计的风险和并发症

26.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或4者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果，如出现以上常见风险及意外，部

5.分仍有补救措施，但有些很难处理，留下后遗症、残疾，甚至死亡，医院将按医学原则尽力进行处理费用由患方负责特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整•我理解我的手术需要多位医生共同进行•我并未得到手术百分之百成功的许诺•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在下签名患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题手术部位标识图前面观后面观医生签名签名日期年月一日时分。