医技及其他科室部门感控资料盒目录

年医技及其他科室部门感控资料盒目录

4.4科室/部门医院感染管理质量评价细则医院感染管理质量自查表

三、手卫生

1..科室手卫生自查2手卫生管理质量持续改进小结

3.

7.灭菌器械、消毒剂、环境卫生监测计划（下载打印）

1.监测不合格反馈（有才放进去）

1..职业防护用品清单2血源性职业暴露上报登记表（杏林系统上报后打印出来）院感管理组织结构图

1.（每季度至少次，用业务学习记录单记录涵盖消毒隔离、多耐、手卫生、医疗废物、职1业暴露、院感暴发等制度）（时间、地点、内容课件、参加培训人员名单、照片、考核成绩）本科室工作人员相关院感知识知晓率考核记录

2.科室医院感染培训计划月份培训内容主讲人一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月科室业务学习记录时间地点年月曰时主持人主讲人参加人员（手写签名）主题:内容记录培训照片考核成绩（笔试或口试）注如有学习讲义，应附于记录表之后保存每季至少有次院感知识学习培训记录1年院感防控知识考核记录表科别:考核项目/考核成绩（A、B、C、D）手六工考卫步职职序核被考核人姓医护勤其抗考核者生洗院感业业消毒号日士他签名名师人知手MDRO暴防期暴发隔离识法员露护药物12345678910备注

一、考核人员及考核形式每季度至少考核科室人员以上，年度内对本科室所有人员至少考核一次25%考核项目在之上打“；考核成绩在之下相应填写、、、如J”A BC D“J/A”

1..科室手卫生自查2（杏林院感监控系统一一手卫生登记表一一手卫生监测登记表一一选择本科室/部门填写的手卫生报卡一一点击按模板导出病例数据一一打开导出文档、打印）（由上报手卫生自查的护士打印）（注意某一时间段一个医生/护士最多观察个手卫生时机）3手卫生管理质量持续改进小结

3.手卫生应知应会内容.何谓手卫生？1答为医务人员在从事职业活动过程中的洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称为什么要加强医务人员手卫生？

2.答通过加强医务人员手卫生，可直接降低医院感染发病率虬特别是耐药菌株的医院30感染，绝大部分是通过医务人员手接触传播六步洗手法的具体操作如何进行？

3.答

（1）掌心相对，手指并拢，相互揉搓；如图A.1

（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；如图A.2（）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；如图3A.3

（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；如图A.4

（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；如图A.5图掌心相对，手指并拢相互揉搓图掌心相对,手指交叉指缝相互揉搓A.1A.3

（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行如图A.6洗手与卫生手消毒应遵循以下原则

4.（）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应洗手1（）可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时，就洗手2（）手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒

3.在临床工作中哪些情况下应洗手（指征）？5答

（1）接触患者前

（2）清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前；图手心对手背沿指缝相互揉搓（）暴露患者体液风险后，A包.2括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌3物、排泄物、伤口下下敷料等之后；（）接触患者后；4（）接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后;5,下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒6图弯曲手指关节在掌心旋转揉搓图大拇指在掌心旋转揉搓图五指并拢,指尖在掌心旋转揉搓A.4A.5A.6）接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后a）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后b外科手消毒

7.外科手消毒应遵循以下原则

7.1）先洗手，后消毒a）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒b外科洗手遵循以下方法与要求

7.2）洗手之前应先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲长度不超过指尖a）取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下并认真揉搓清洁双手时，可使用清洁指b1/3,甲用品清洁指甲下的污垢和使用揉搓用品清洁手部皮肤的皱褶处）流动水冲洗双手、前臂和上臂下c l/3o）使用干手用品擦干双手、前臂和上臂下d1/30外科免冲洗手消毒方法

7.3按照外科洗手的方法与要求完成外科洗手C.

17.2取适量的手消毒剂放置在左手掌上C.2C.3将右手手指尖浸泡在手消毒剂中（25s）,见图C.1将手消毒剂涂抹在右手、前臂直至上臂下确保通过环形运动环绕前臂至上臂下C.41/3,1/3,将手消毒剂完全覆盖皮肤区域，持续揉搓直至消毒剂干燥，见图图10s〜15s,C.2〜C.5o取适量的手消毒剂放置在右手掌上C.5在左手重复、过程C.6C.3C.4取适量的手消毒剂放置在手掌上C.7揉搓双手直至手腕，揉搓方法按照附录医务人员洗手方法至揉搓的步骤进行，C.8A A.

7.灭菌器械、消毒剂、环境卫生监测计划（下载打印）

1.监测不合格反馈表（有才放进去）（医院感染管理与监测质量反馈表）2科室医院感染管理小组名单科室医院感染管理小组工作职责科室院感监控医师职责科室院感监控护士职责临床医务人员医院感染控制职责医院感染管理组织结构图科室医院感染管理小组名单科室（部门）科姓名职称科室任职本人专业手机号码组长副组长监控医师监控护士医院感染管理小组及成员职责

（一）临床科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组，由科（副）主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作主要职责是:负责本科室医院感染管理工作，根据科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施

1.本科感染管理小组每季度要召开一次会议，就消毒隔离、医院感染及耐药菌报告情况

2.等开展讨论，进行相关业务学习，并有会议记录要求监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医师积极采集临床标本及

3.时送细菌室进行病原学检查、药敏试验及其它必要的检查，以明确诊断及时治疗医院感染散发病例小时之内报医院感染管理科并由经治医生及时填写医院感染登记

4.24表发现有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，

5.积极协助专职人员开展流行病调查，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好记录监控人员督促本科人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度

6.监控人员组织和参加有关医院感染的培训学习，不断提高医院感染防控水平提高医

7.护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤如工作中发生锐器刺伤，按规定处理并做好记录遇有突发公共卫生事件时，科室感染管理小组按全院统一布置负责科内消毒隔离措施

8.的组织落实监控人员做好卫生员、配膳员、病人及家属医院感染基本知识的宣教及管理

9.重点科室每季进行空气培养，按规定时间进行监测并记录在监测本上

10.相关科室的监控人员，如检验科、消毒供应室、影像学科、后勤处等按医院感染管理

11.办法所规定的职责，负责督查本科人员对各项消毒隔离和医院感染防控的落实为预防人感染禽流感等重大传染病的发生和流行，医院感染管理小组人员要熟悉本院

12.应急预案，掌握接触、飞沫和空气不同传播途径的隔离方法，各类传染病和医院感染的上报途径

（二）临床科室医院感染管理监控医师职责随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病

1.原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，小时之内报医院感染管理科24积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促、检查医生的无菌操作技术及消

2.毒隔离制度执行情况发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向感染监控组长及医院感染管理科

3.汇报，积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施熟悉抗菌药物的使用指导原则，督促本科严格按院有关规定合理使用抗菌药物，每月

4.做抗菌药物使用情况调查，并进行纪录在科主任及医院感染监控组长领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作

5.对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训

6.

（三）临床科室医院感染管理监控护士职责随时监测本科患者有无医院感染，并将感染病例登记填表

1.对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率,发

2.现流行趋势及时报告感染监控组长及医院感染管理科，并协助调查发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和

3.途径，控制蔓延对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训

4.督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度

5..做好护理员、病人陪护人员、病人及家属的医院感染知识宣教及管理6配合医院感染管理专职人员做好空气、物表、使用中的消毒液进行监测

7.

（四）临床医务人员医院感染控制职责积极参加预防、控制医院感染知识的培训全体工作人员践行“人人都是感控实践者”

1.的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度

2.掌握抗感染药物临床合理应用的原则，做到合理使用

3.掌握医院感染诊断标准

4.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓

5.延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告参加预防、控制医院感染知识的培训

6.积极配合感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查

7.熟悉职业暴露及感染性疾病的自我防护，正确进行各项操作，预防锐器刺伤

4.科室/部门医院感染管理质量评价细则（下载打印，每季度至少次自查）

11.医院感染管理质量自查表2第一季度医院感染管理质量自查表自查日期年月日自查人:自查内容（依据评价细则内容自查）。