实习医师病历书写评分标准

******医院临床实践教学基地评估实习医师病历书写评分标准医院名称满分得分评分标准学号姓名性别内外己实习专业专科检查510辅助检查（能明确诊断的检查在回答问题时提供）包括血、尿、便三10大常规及不能确诊的其他化验如脑脊液常规、X光、血生化、心电图等患者姓名住院号床号病历书写5（规范性、是否与问诊查体时一致，错别字）总分100分得分总计诊断10评分标准满分得分

1、主要诊断5主诉（主要症状或体征及发病时间）

52、次要诊断3现病史

203、排序（包括诊断规范）

21、起病日期及方式，可能病因或诱因4回答问题

202、主要症状的系统描述如部位、性质、持续时间、缓解或加

41、诊断依据4重因素

2、鉴别诊断

53、病情的发展及演变

43、治疗原则

54、诊疗经过及效果

24、基础理论

65、与鉴别诊断相关的现病史

46、发病后的一般情况25其他病史考男女

1、既往史

212、个人史11核

3、月经史

014、婚姻生育式

114、家族史11评体格检查内外（考查手法、体征准确性、查体顺序合理）

20151、一般检查（全身状况、皮肤、淋巴结）32语

2、头部检查（头颅、眼、耳、鼻、咽喉）

323、颈部检查（一般检查、气管、颈部血管、甲状腺）

324、胸部检查（胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏）

445、腹部检查（视、触、叩、听）

436、脊柱及四肢

117、神经系统检查（至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜主考老师（签名）21刺激征）年月日。