广东省职业健康检查机构注销备案信息申请表

附件10广东省职业健康检查机构注销备案信息申请表机构名称机构地址邮政编码电子邮箱法定代表人（或主职务/职称要负责人）联系人联系电话申请注销备案简要理由材料清单《医疗机构执业许可证》正、副本复印件（）

1.本机构自愿申请注销职业健康检查机构备案，保证所提供资料的真实性、准确性、合法性，并承担相应法律责任自本机构提出注销职业健康检查机构备案之日起，停止职业健康检查服务工作，并按照《职业健康检查管理办法》规定做好职业健康检查档案保存工作法定代表人（或主要负责人）（签字）申请机构（盖章）年月日。