广东省职业健康检查机构变更备案申请表

附件7广东省职业健康检查机构变更备案申请表机构名称机构地址邮政编码电子邮箱法定代表人职务/职称（或主要负责联系人联系电话变更日期年月日项目变更前变更后机构名称变更事项机构地址法人代表（或主要负责人）其他事项.医疗机构执业许可证正、副本复印件（）

1.变更申请报告（）、承诺书（）

2.工作场所产权证明或租赁合同，工作场所布局与面积示意图（）

3.职业病诊断医师及其他执业医师、护士、技术负责人、质量控制负责4人的名单及其技术职称证明书、社会保险等劳动关系证明（）材料清单.仪器设备清单及证明材料（）

5.职业健康检查质量管理制度材料（）

6.职业健康检查机构信息报告条件证明材料（）7备注根据不同变更情形，按《实施办法》第十二条规定提交变更材本机构保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担相应法律责任法定代表人（或主要负责人）（签字）申请机构（盖章）。