甲状腺功能亢进症的诊疗及护理

甲状腺功能亢进症日勺诊断及护理n甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）简称甲亢，以毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）最为常见，约占甲亢所有类型日勺80%甲亢病因复杂，临床体现各异Graves病日勺经典征象是甲状腺弥漫性肿大、浸润性突眼、胫前黏液性水肿甲状腺功能测定是诊断甲亢日勺一线指标，甲状腺自身抗体、甲状腺1311摄取率和核素扫描、超声检查等是鉴别甲亢病因日勺重要指标常用治疗方案包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗，选择何种治疗措施，要根据患者日勺病情、治疗意愿等决定，以到达提高甲亢缓和率并减少复发率日勺目日勺

二、分类甲亢是指甲状腺腺体不合适地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起日勺内分泌疾病按照发病部位和病因可分为原发性甲亢和中枢性甲亢原发性甲亢，属于甲状腺腺体自身病变，包括自身免疫性甲亢一Graves病、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤及碘甲亢而中枢性甲亢，又称为垂体性甲亢，是由于垂体促甲状腺激素（TSH）当甲亢患者出现下列严重并发症，应从基层医院紧急转诊到上级医院转运前应完毕对应日勺紧急医疗处理，严密监测患者生命体征，做好转运准备1甲状腺危象也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重致多系统损伤日勺一组综合征常见诱因有感染、创伤、手术、精神刺激等经典症状为高热、大汗、心动过速、头痛、呕吐、腹泻、谓妄，甚至心力衰竭、休克及昏迷等紧急处理如下

①针对诱因治疗

②高热患者予以物理或药物降温，但要防止使用乙酰水杨酸类药物

③吸氧、补液、纠正电解质及酸碱平衡紊乱

④抗甲状腺药物antithyroid drug,ATD、8受体阻滞剂、氢化可日勺松治疗2ATD致粒细胞缺乏症

①立即停用ATDo

②消毒隔离、防止感染

③静脉应用广谱抗菌药物

④使用粒细胞集落刺激因子3低钾性周期性麻痹

①立即补钾治疗

②有胸闷、气短症状日勺患者，予以吸氧、心电监测，呼吸困难者应予以辅助呼吸

③防止使用胰岛素、利尿剂或糖皮质激素等易导致血钾减少

2.如下状况应及时转诊至上级日勺药物1无法完毕甲亢日勺对应检查，不能甘明确病因诊断2甲亢症状重，出现明显消瘦、虚弱、浸润性突眼、多系统损害等3ATD治疗效果不理想或出现ATD不良反应，需要调整改疗方案4需要放射性⑶I或手术治疗5甲亢性心脏病6妊娠期甲亢7甲状腺结节，需要明确结节性质8甲亢合并其他疾病，基层医疗机构处理困难者、治疗U!Graves病日勺治疗选择包括ATD治疗、放射性碘治疗（⑶I治疗）和手术治疗采用何种治疗措施，应综合考虑，可根据患者日勺详细状况、治疗方式利弊和治疗意愿而定措施利弊确切控制甲状腺毒症所需甲状腺破坏性治疗；治疗后甲亢缓和需时较时间较短；防止手术风险；长，可出现一过性甲状腺激素升高而致甲亢防止应用ATD治疗时潜在症状一过性加重；甲减发生日勺也许性高，j131不良反应需终身服用甲状腺激素替代治疗；具有放射性，需要进行有关辐射防护非甲状腺破坏性治疗；药源治疗持续时间较长（一种疗程需1218个〜性甲状腺功能减退（甲减）月）；部分患者因药物不良反应而需停药；ATD为可逆性；防止手术风险治疗后疾病复发比例较高和辐射暴露迅速确切控制甲状腺毒症；甲状腺破坏性治疗，也许在治疗后发生甲减，防止辐射暴露；防止应用需终身服用甲状腺激素替代治疗；手术自身手术ATD治疗日勺潜在不良反应存在日勺潜在风险

（一）一般治疗低碘饮食，戒烟，注意补充足够日勺热量和营养，包括蛋白质、B族维生素等平时不适宜喝浓茶、咖啡等刺激性饮料如出汗多，应保证水分摄入合适休息，防止情绪激动、感染、过度劳累如烦躁不安或失眠较重者可予以地西泮类镇静剂

（二）ATD治疗

1.适应证

（1）轻、中度病情

（2）甲状腺轻、中度肿大

（3）孕妇、高龄或由于其他严重疾病不合适手术者

（4）手术前和⑶I治疗前日勺准备

（5）手术后复发且不合适⑶I治疗者

（6）中至重度活动日勺甲亢突眼患者

2.禁忌证外周血白细胞计数〈（）或对该类药物有过敏反应及其

3.0X19/L他不良反应日勺患者（如肝功能异常等）

3.药物选择常用ATD重要包括咪嗖类和硫氧喀咤类，前者日勺代表药物是甲菰咪嗖（MMI）,后者日勺代表药物是丙硫氧喀咤（PTU）o一般首选MMIo PTU通过克制5脱碘酶活性而减少外周组织T4转化为T3,但肝毒性不小于MMI,故除严重病例、甲状腺危象、孕初期或对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他状况MMI应列为首选药物

4.疗程:分3个阶段，即初始阶段、减量阶段、维持阶段1初始阶段MMI起始剂量为20-40mg/d.1-2次/d口服起始剂量也可参照患者日勺FT4水平如超过正常值上限

1.0-

1.5倍5-10mg/d；

1.5-

2.0倍:10-20mg/d；

2.0-

3.0倍30-40mg/d PTU起始剂量为300mg/d,视病情轻重介于o150-400mg/d,最大量600mg/d,分次口服用药后需要等待甲状腺存储日勺甲状腺激素消耗，一般在服药2-3周后临床症状减轻，4-6周后裔谢状态可以恢复正常,故应在用药4周后复查甲状腺功能以评估治疗效果2减量阶段当症状好转、甲状腺功能靠近正常时可逐渐减少药量在减量过程中，每2-4周随访一次，每次减少MMI5mg或者PTU50mg,不适宜减量过快，此阶段需2-3个月每次随访要监测患者曰勺代谢状况以及检测甲状腺功能并维持其正常和稳定假如减量后病情有反复，则需要重新增长剂量并维持一段时间3维持阶段MMI5-10mg/d,PTU50-100mg/d,视病情调整剂量，某些患者只需要更低日勺ATD剂量即可维持正常日勺甲状腺功能，每2个月复查甲状腺功能，为期1-2年个别患者需要延长维持治疗疗程注意初始及减量阶段不提议联用左甲状腺素L-T4,维持期可联用L-T4维持正常日勺甲状腺功能

5.不良反应及处理ATD日勺长处是简便、安全、有效，但在治疗过程中仍需警惕不良反应发生1肝功能受损甲亢自身可引起轻度肝功能异常,转氨酶一般〈2倍正常值上限，且伴随甲亢治疗好转而恢复正常，故应在用药前检查基础肝功能，以区别与否为药物日勺不良反应如基线转氨酶＞3-5倍正常值上限，防止使用ATD治疗，提议转上级医院，深入检查肝功能异常日勺原因，接受对应治疗及决定下一步治疗方案起始ATD治疗后每2-4周检测肝功能，假如患者在服用ATD后发生肝功能异常或肝功能异常加重，应考虑为ATD日勺不良反应如转氨酶持续上升或转氨酶＞3倍正常值上限，需考虑停药2外周血白细胞计数减少由于Graves病自身也可引起白细胞计数减少，因此在治疗前应检测外周血常规,外周血白细胞计数持续＜

3.0X107L,不适宜起始ATD治疗约

0.3%日勺患者会出现白细胞计数减少，多发生于初治1-3个月内，故治疗初期应每「2周检查一次外周血常规如在用药后白细胞计数出现逐渐下降趋势，一般在〈

3.0义107L后立即终止用药用药期间嘱患者如出现咽痛、发热等应及时就诊，谨防粒细胞缺乏症发生同步不提议更换另一种ATD,由于两种药物日勺不良反应风险也许存在交叉3过敏性皮疹发生率为5%如为轻微、散在日勺皮疹可o考虑联用抗组胺药物治疗；如治疗效果不佳或深入加重应考虑停ATD,改为⑶I或手术治疗；如⑶I或手术治疗不可行，可考虑在亲密监测皮肤状况日勺前提下改用另一种ATD,提议仍需亲密检测皮肤状况，尤其当发生剥脱性皮炎等严重日勺皮肤过敏反应时，应立即停药及转诊，同步不提议更换另一种ATD6•停药指征和复发甲状腺功能正常、疗程足够、TRAb阴性可以考虑停药推荐在停ATD前检测TRAb水平，停药后亲密监测甲状腺激素水平三B受体阻滞剂老年患者、静息心率超过90次/min或合并心血管疾病日勺患者均可应用该类药物首选

81、82受体阻滞剂一盐酸普蔡洛尔，10-40mg/d,每6-8小时口服1次，支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用后者可用选择性81受体阻滞剂，如酒石酸美托洛尔，25-50mg,2-3次/d禁忌证包括心脏传导阻滞和非严重心动过速引起日勺充血性心力衰竭等在不能耐受B受体阻滞剂日勺患者中，非二氢叱唳1311治疗四类钙离子通道阻滞剂如地尔硫卓等对控制心率亦有作用

7.适应证:1甲状腺肿大n度以上2对ATD过敏3ATD治疗或者手术治疗后复发4甲亢合并心脏病5甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少6甲亢合并肝、肾等脏器功能损害

（7）拒绝手术治疗或者有手术禁忌证

（8）非浸润性突眼治疗目日勺通过13,1治疗使患者到达非甲亢状态，即恢复正常甲状腺功能，或经治疗发生甲减后通过补充甲状腺激素到达并维持正常甲功状态⑶I治疗后发生甲减与患者对射线日勺个体敏感性差异和其自身免疫功能紊乱有关，目前不能有效防止，年发生率2%-3%甲减通过补充甲状腺激素可获得理想日勺控制⑶I治o疗后常规随访一旦发现甲减都应及时予以甲状腺激素制剂治疗

8.禁忌证妊娠和哺乳期

（五）手术治疗

1.适应证

（1）甲状腺肿大明显（＞80g）,有压迫症状

（2）中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者

（3）胸骨后甲状腺肿

（4）细针穿刺细胞学证明甲状腺癌或者怀疑恶变

（5）ATD治疗无效或者过敏的妊娠期甲亢患者，手术需要在孕中期实行

2.禁忌证

（1）合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术者

（2）孕中期和孕晚期患者在术前应用ATD将甲状腺功能控制正常后再行手术治疗重要术式为次全切除术或全切除术最常见日勺并发症为甲状旁腺损伤所致低钙血症（临时性或永久性）、喉返或喉上神经损伤（临时性或永久性）、术后出血和麻醉有关并发症

（六）妊娠期甲亢治疗

1.甲亢合并妊娠治疗已患甲亢日勺妇女最佳在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕，以减少妊娠不良结局余参照前文ATD治疗若须手术治疗，手术需要在孕中期实行

2.妊娠期新发甲亢治疗提议转诊上级医院腺瘤分泌过多TSH所致按甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢临床甲亢曰勺血清TSH水平减少，总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）水平升高；亚临床甲亢仅血清TSH水平减少，甲状腺激素水平正常

三、识别、诊断与转诊

（一）识别

1.临床体现

（1）症状以代谢亢进和神经、循环、消化等系统兴奋性增高为重要临床体现，其经典症状有易激惹、烦躁、失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻等女性月经稀少、甚至闭经，男性性欲减退、阳痿可伴低钾性周期性麻痹和近端肌肉进行性无力、萎缩淡漠型甲亢，多见于老年人，高代谢症状不经典，重要体现为明显消瘦、乏力、心悸、厌食、腹泻、神志淡漠等眼部变化分为两种类型，一类为非浸润性（单纯性）突眼，另一类为浸润性突眼，即Graves眼病，体现

五、疾病管理

（一）分级诊断流程基层医疗卫生机构可承担甲亢日勺初步诊断、治疗及长期随访管理工作，可以识别出不适宜在基层诊治日勺甲亢患者并及时转诊甲亢曰勺分级诊断流程见图2I疑似甲亢患者I［测定血清*H、卜，.卜工|甲状腺危象、甲亢心脏病|Craves^合并心力衰竭粒细胞缺乏症、DATD；台疗叫或手术治疗、严重肝损害-----------------------------------■■■I急处置后转上或医院I I规范才台疗密切随诊I转诊上级医院I适时停套后随讯2图甲状腺功能亢进症分级诊断流程图注甲亢甲状腺功能亢进症；TSH促甲状腺激素；FT3游离三碘甲状腺原氨酸；FT4游离甲状腺素；I减少;f升高；ATD抗甲状腺药物

（二）随访与评估

1.ATD总疗程一般为1-2年停药后提议随访初期每月复查甲状腺功能，每3个月复查TRAb,如病情稳定，则可将随访间隔逐渐延长至3-12个月o

2.⑶I治疗后，提议2-3个月内复查甲状腺功能，之后6个月内每4-8周复查甲状腺功能，以及早发现甲状腺功能减退并予治疗，病情稳定后随访间隔可逐渐延长至6-12个月手术治疗后，提议每6-8周复查甲状腺功能,直至病情平稳后逐渐延长随访间隔

3.甲亢高危人群具有下列任何1项及以上甲亢危险原因者，可视为甲亢高危人群

（1）既往曾患过甲亢，或有甲亢家族史

（2）甲状腺结节或甲状腺肿

（3）有自身免疫性甲状腺疾病

（4）长期服用含碘药物

（5）长期失眠、焦急

（6）不明原因日勺消瘦、乏力、心动过速、心房颤动及易激惹等症状

（7）反复发作四肢无力对于

（1）-

（5）项日勺高危人群，提议定期随访，每6-12个月检测甲状腺功能、TRAb和甲状腺超声等对于

（6）、

（7）项日勺高危人群，提议作为甲亢疑似患者，启动甲亢分级诊断流程

（三）防止

1.一级防止在一般人群中开展健康教育，提高人们对甲亢日勺防止意识，保持合理生活方式和戒烟，控制食物中碘日勺摄入量在合理水平、防止碘过量

2.二级防止将甲亢高危人群纳入管理，做到定期随访疑似甲亢或已确诊患者，应按照甲亢分级诊断流程进行处置对于符合转诊条件日勺患者，应及时转诊上级医院而重症患者则应积极急救、稳定病情后实行转诊，以防止不良后果发生

3.三级防止加强甲亢日勺综合管理，注意监测药物疗效和安全性减少诱发甲状腺危象日勺危险原因，防止甲状腺危象发生患有甲亢性心脏病、Graves眼病日勺患者，应动态评估病情变化，防止心力衰竭、心律失常、视力急剧减退等严重并发症发生⑶I治疗患者应亲密监测甲状腺功能，及时发现并治疗远期并发症例如甲状腺功能减退症为眼部畏光、流泪、异物感、胀痛、复视、视力下降等，严重者可出现失明2体征

①皮肤温暖、潮湿、多汗消瘦体型

②神经系统焦急、烦躁伸舌或双手平举可见细震颤、腱反射活跃

③眼部体现非浸润性突眼患者眼球轻度突出，可伴有眼裂增宽、瞬目减少及凝视、眼球内侧聚合不能或欠佳等眼征浸润性突眼患者双眼球明显突出，可超过中国人群眼球突出度参照值女性

16.0mm,男性

18.6mm3mni以上，少数患者为单侧突眼可见眼睑肿胀、结膜充血水肿、眼球活动受限、复视等

④甲状腺Graves病患者甲状腺多呈弥漫性肿大，质地软或坚韧，无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音结节性毒性甲状腺肿患者可触及甲状腺结节性肿大甲状腺自主性高功能腺瘤患者可扪及孤立结节

⑤心血管系统心率增快，心尖部第一心音亢进，可闻及血管杂音，存在心律不齐准期前收缩、心房颤动可有收缩压升高、舒张压正常或下降、脉压差增大

⑥胫前黏液性水肿多见于胫骨前下1/3部位皮损多为对称性，皮肤增厚、变粗如橘皮或树皮样

（3）病史问询:

①既往史包括既往有无甲状腺疾病、自身免疫性疾病、垂体和肾上腺疾病、糖尿病、心血管疾病、结核病、肝脏疾病及胃肠道疾病等

②药物应用史甲状腺激素、胺碘酮、含碘造影剂及其他含碘药物

③个人史碘摄入状况，与否吸烟，发病前与否受过精神刺激或创伤，睡眠状况与否良好，月经及生育状况，目前与否处在妊娠状态等

④家族史一级亲属与否有自身免疫性甲状腺疾病史

2.辅助检查:

（1）甲状腺功能评估TSH水平下降，临床甲亢患者血清TT

3、FT

3、TT

4、FT4均升高（T3型甲亢仅TT

3、FT3升高），亚临床甲亢患者甲状腺激素测定正常

（2）甲状腺自身抗体Graves病患者促甲状腺激素受体抗体（TRAb）阳性率达80%-100%,多呈高滴度阳性,对诊断、判断病情活动及评价停药时机有一定意义，并且是预测复发日勺最重要指征Graves病患者可见甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性桥本甲状腺炎合并Graves病患者TgAb、TPOAb多呈高滴度阳性

（3）超声检查Graves病患者甲状腺内血流丰富，呈火海征自主高功能腺瘤患者日勺甲状腺结节直径一般在

2.5cm以上，边缘清晰，结节内血流丰富多结节性毒性甲状腺肿患者可见多种甲状腺结节

（4）⑶I摄取率Graves病患者⑶I摄取率升高、多有高峰前移多结节性毒性甲状腺肿和自主高功能腺瘤患者⑶I摄取率升高或正常碘甲亢和非甲亢性甲状腺毒症患者1311摄取率正常或减少5甲状腺核素显像Graves病患者核素显像体现为弥漫性肿大，摄取显像剂功能增强；自主高功能腺瘤患者提醒为热结节，周围萎缩日勺甲状腺组织仅部分显影或不显影多结节性毒性甲状腺肿为多发热结节或冷、热结节甲状腺核素显像联合⑶I摄取率检查常用于激素⑶I治疗用量6CT和MRI怀疑浸润性突眼日勺患者可行CT或MRI评价眼外肌日勺大小和密度、眼球位置等，并有助于排除其他病因所致日勺突眼7心脏检查心电图可见窦性心动过速，房性、室性或交界性期前收缩，心房颤动，房室传导阻滞等8其他

①外周血常规部分患者红细胞计数、血红蛋白、中性粒细胞及血小板计数可有轻度减少

②生化检查常见血清总胆固醇、甘油三酯水平减少，少数患者出现肝功能异常转氨酶、胆红素升高，低钾性周期性麻痹患者可见血钾减少二诊断原则与诊断流程

1.甲亢诊断原则1高代谢症状和体征2甲状腺肿大3血清TSH水平减少，甲状腺激素水平升高具有以上3项时诊断即可成立注意部分不经典甲亢患者可以单一系统体现为首发突出症状，如心房颤动、腹泻、低钾性周期性麻痹等淡漠型甲亢患者高代谢症状不明显少数患者可以无甲状腺肿大

2.Graves病诊断原则1甲亢诊断确立2甲状腺弥漫性肿大触诊和超声证明3眼球突出和其他浸润性眼征4胫前黏液性水肿5TRAb、TPOAb阳性在以上原则中，1-2项为诊断必备条件，3-5项为诊断辅助条件

3.诊断流程:甲亢诊断流程甲状腺功能亢进症诊断流程图注TSH促甲状腺激素；FT3游离三碘甲状腺原氨酸;FT4游离甲状腺素；I减少；t升高；TRAb促甲状腺激素受体抗体；TgAb甲状腺球蛋白抗体；TPOAb甲状腺过氧化物酶抗体

（三）鉴别诊断

1.不一样甲亢类型的临床鉴别:多种甲亢类型日勺临床鉴别要点见下表疾病临床特征实验室检查1寺点其他检查特点Grave裾多见于育龄期女性；甲状震弥漫闺中大、质地软或坚物,可闻及山笥杂音；部TRAb多为高滴度阳性，甲状摄取圣升高、高鹿的移分里者可见浸润性突强、胫前黏液性水肿TPOAb、TgAb阳性多结节性毒性多见于中老年事者，甲亢症状一般较名;甲状震结节性肺大，严重胆大者可延血清T3和曰3升高蛟Q、甲状腺13摄取至升高或正常；甲状霞核素显像多甲状震肿伸至前胥后Ff4升高明显，TRAb阴性发热结节或冷、热结节甲状震自主盲甲亢症状一般较轻;甲状程单结节，直径T

2.5cm特点同多结节性毒性甲状甲状震摄取圣天高或正常;甲状腺核素显侔温瘤部功能漫斶腺肿位热结节,其余部位显影淡或不显影碘甲亢有大剂量碘摄入或服用胺旃史TRAb阴性,层建萼升高甲状腺131晦取空正常或降低垂体TSH瘤甲亢临床表现及垂住幅临床表或TRAb阴性垂体MRI观示垂笈瘤桥本甲状震炎约20%的桥本甲状腺炎合并Grave蜗,临床表现基本司Graves病；甲状腺弥TPOAb.TgAb.TRAb高滴甲状援13”摄取生升登、春感前移，甲状震超声可有合并Graves漫性肿大、质地坚韧，部分里者有浸润性突眼、胫前粘液性水肿度阳性网喑状特征性改兖病___________注甲亢甲状腺功能亢进；TSH促甲状腺激素;TRAb促甲状腺激素受体抗体；TPOAb甲状腺过氧化物酹抗体；TgAb甲状腺球蛋白抗体；T3三碘甲状腺原氨眼；曰3游离三碘甲状螺原氨酸:甲状腺袁；曰4游装甲状黑素

2.与甲状腺炎鉴别甲状腺炎是非甲亢性甲状腺毒症日勺重要病因，重要包括桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎等由于炎症导致甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素过多释放至血液中，产生甲状腺毒症，多为一过性与Graves病相比较，甲状腺炎不一样临床体现、一过性甲亢、甲状腺⑶I摄取率减少、无浸润性突眼和胫前黏液性水肿、无甲状腺血管杂音、TRAb阴性等临床特点可助鉴别

3.与其他疾病的鉴别结核病和风湿病常有低热、多汗、心动过速、消瘦等类似甲亢日勺高代谢症状以腹泻为重要体现日勺甲亢常被误诊为消化道疾病老年甲亢患者体现多不经典，常无多食、亢奋等体现，而是体现为淡漠、厌食、消瘦、心律失常、心力衰竭等，并被轻易误诊为恶性肿瘤、心脏疾病甚至精神心理疾病甲状腺肿大、甲亢眼征、甲状腺功能及TRAb测定有助于鉴别诊断

（四）基层医疗机构转诊指征

1.紧急转诊:。