病历质量控制与管理计划

病历质量控制与管理

一、概述

（一）病历与病案的区别病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成欧文字、符号、图表、影像、切片等资

1.I I料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历病案日勺概念归档后日勺病历

2..归档3（）纸质病历一患者出院后，病历要放入病案室1（）电子病历一门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改；住院2电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档

（二）病历质量质量欧概念反应实体满足明确或隐含需要能力的特性总和，一组固有特性满足要求

1.I I日勺程度病历质量病历内容满足病历书写规定的程度

2.

二、病历质量控制欧目欧与原则I I腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录J,应当在操作完毕后即刻书写

2.内容包括操作名称、操作时间、操作环节、成果及患者一般状况，记录过程与否顺利、3有无不良反应，术后医嘱及注意事项及与否向患者阐明，操作医师签名，必要时需有上级指导医师签名

（十二）会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录L.申请会诊记录应当简要阐明患者病情及诊断状况、申请会诊的理由和目日勺，申请会4诊医师签名等.会诊记录内容包括会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间、会诊意见及会5诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后小时内完毕，急会诊时会诊648医师应当在会诊申请发出后分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊记录

10.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行状况

7.院内联合会诊由申请科室医师记录会诊意见并签字8,申请外院医师来我院会诊需按规定填写《院外会诊商请单》，由经治医师及时整顿会7诊意见，完毕会诊记录申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行状况

（十三）与手术有关病案的书写规定.术前小结1三级及以上手术需术前讨论

2.手术前一天应有病程记录

3.签定手术知情同意书

4.手术安全核查

5.术后病程记录另起一页

6.术后持续三天应有病程记录，此三天内应有手术者或上级医师的查房记录

7.I

（十四）手术安全核查为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗

1.安全，原卫生部组织制定了《手术安全核查制度》和《手术安全核查表》.核查工作波及人员手术医师、麻醉医师、手术护士2

（十五）手术记录用统一纸张书写，计算机打印日勺项目、格式要按医院规范规定手术内容不能套用，

1.要以手术为基础进行对勺书写H.手术记录要精确、详细、必要时绘图表达

2.由手术者亲自书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者审阅及签名，不能代3签名.术后小时内完毕

424.计算机打印要有手签名5

（十六）术后病程记录由参与手术的医师在患者术后即时完毕，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、L手术方式、手术简要通过、术后处理措施，术后应当尤其注意观测日勺事项等.术后前天每天至少有一次病程记录标题分别为〃术后第天病程记录〃、〃术后第231天病程记录〃、〃术后第天病程记录〃22•术后天后来病程记录，采用正常病程记录标题34

（十七）知情同意书有创性日勺检查（治疗）、手术操作前，应用文字记录向患者或直系家眷（或受托人）L交待患者的病情、诊断、手术指征、手术名称、术中或术后也许出现的并发症及风险、必须有患者或直系家眷（或受托人）在知情同意书上签字，表明知情同意后才能进行手术或有创性勺检查（治疗）H.实行麻醉前

2.使用自费项目前

3.输血或使用血制品前

4.介入5•放、化疗

6.患者死亡、医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议日勺，医师应明确告知进7行尸体解剖检查的必要性，并告知应当在患者死亡后小时内进行尸检，同步将告知内容及48直系家眷（或受托人）意见以书面形式记录在病案中，直系家眷（或受托人）与否同意尸检，均须签字.对需获得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签订知情同意书患8J者不具有完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗J机构负责人或者授权的负责人签字.因实行保护性医疗措施不适宜向患者阐明状况的，应当将有关状况告知患者近亲9属，由患者近亲属签订知情同意书，并及时记录患者无近亲属日勺或者患者近亲属无法签订同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签订同意书.第一年住院医师、进修生不能单独与患方签订知情同意书10

（十八）出院记录出院记录由住院医师书写，在患者出院后小时内完毕24一般项目姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期及出院日期；L.入院时状况包括简要病史、重耍的体格检查、辅助检查；

2.入院诊断

3.详细记录患者住院期间诊断通过、药物、手术、辅助检查等；

4.出院状况需详细简介疾病或手术恢复状况，与否还遗有症状、阳性体征、化验成果5记录；,出院医嘱药物名称及使用方法，带药应与临时医嘱相符合；

6.出院后注意事项，随诊日期等；7出院记录要有住院医师及主治医师双签名

8.

（十九）死亡记录规定住院医师书写，格式同出院记录在患者死亡后小时内完毕

24.入院日期、入院时状况，包括症状、体征、各项检查成果、入院诊断

1.详细记录住院后病情演变和治疗通过，病情恶化的详细时间，急救措施记录死亡时2间应当详细到分钟.死亡原因

3.死亡诊断

4.手术科室书写死亡记录不能只填写表格，应用病历纸详细书写

5.规定有住院医师及主治医师双签名6

（二十）死亡讨论记录每个死亡病例均需有死亡讨论；L.规定在患者死亡一周内完毕；

2.由科主任或副主任医师以上人员主持，其主管住院医师做记录；

3.死亡讨论整顿后由上级医师审查归入病历；

4.规定有住院医师及主治医师或以上职称医师签名5

（二十一）病程记录注意事项病程记录要反应出每一种医疗行为的根据;L.医疗活动中严格履行告知义务，签订知情同意书;

6.记录内容信息要适度，如死亡病例讨论；

7.严格遵守各项记录的完毕期限；

8.各项记录应先注明标题，日期时间，再具体详细记录内容；9用复式法记录重要内容既对于医疗行为过程中的某些重要日勺检查，重要的治疗更10改等内容，在病历中至少有两处有记录、有反应例如医嘱+病程记录、医嘱+化验单病历记录应详细，由于绝大多数医疗纠纷都发生在医疗行为后口勺一段时间，有的一11年或更长，这时很难回忆当时状况，甚至人员都发生了变化，因此这时日勺司法鉴定重要根据病历内容.书写术前小结、知情同意书等文献时，应根据病人详细状况进行必要日勺补充8

（二十二）危急值处理记录危急值是指与正常预期偏离较大的辅助检查成果，当这种检查成果出现时，表明患者可能正处在生命危险日勺边缘状态，此时假如临床医师能及时得到检查成果信息，迅速予以患者有效的干预措施或治疗，也许挽救患者生命，否则就有也许出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳急救机会临床科室接到危急值〃汇报后，应立即采用对应措施，急救患者生命，保障医疗安全,并在病历中详细做好〃危机值〃处理记录

（二十三）输血病历的书写规定,输血指征1（）无特殊状况时，血色素＜或失血量＞才可以申请输血治疗1100g/L600ml（）因特殊状况需要输血时，请注明输血原因及目的2,每次输血治疗，均应有有关输血病程记录且必须记录完整，涵盖下要素输血病程记2录中应有患者的血型、输血原因、目口勺、输血指征的描述、输血日勺起止时间、过程口勺描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估

（二十四）其他规定.临时输血治疗医嘱需与病程记录相符1,手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量日勺描述要一致、2相符.输血治疗后，主管医师应对输血效果进行评估描述

3.多种输血治疗记录齐全，重要包括（必需有日勺记录和单据）输血治疗同意书、发4血单、输血前九项检测汇报单、输血前、后血常规检测汇报单、输血病历记录等，不可缺失.医生待患者输血后，如发现输血不良反应，应及时、认真填写《输血不良反应回报5单》及时送至输血科，对输血发生不良反应者应在其病案中进行有关处理记录描述

（二十五）电子病历书写规定电子病历记录内容、记录格式及质量管理规定同手写病历L.电子病历中同一患者的相似信息可以复制，复制内容必须校对，不一样患者的信息不2得复制.患者出院后，电子病历经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理3

五、病历质量控制的措施

（一）贯彻四级质量控制明确职责分工L.明确质控内容及原则2存在如下重大质量缺陷之一者为乙级病历（）病案首页医疗信息未填写1（）传染病漏报2（）缺初次病程记录或初次病程记录中缺重要诊断勺诊断根据、鉴别诊断及诊断计划3H（）缺由主治医师或以上职称医师签名确认日勺诊断方案（或手术方案等）4（）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录5（）缺手术记录6（）死亡病例缺死亡前的急救记录7（）缺出院记录或死亡记录、死亡病例讨论记录8（）开展的新手术（技术）与大型手术需有院领导、医务处、科主任或授权的上级医师9I勺签名确认H（）缺有创检查（治疗）、手术等知情同意书或同意书缺医师、患者（委托人）签字10（）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查汇报单11（）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误12（）缺整页病历记录导致病历不完整13（）有明显涂改14（）在病历中模仿他人或替代他人签名15（）现病史缺患者或家眷签字确认16一目的.保障医疗安全贯彻关键规章制度，保障患者安全

1.保留法律证据医患纠纷2满足教学、科研规定培养医师临床思维

3.病例积累付费根据

4.-原则根据《中华人民共和国侵权责任法》；《中华人民共和国执业医师法》；《中华人民共

1.和国母婴保健法》；《中华人民共和国传染病防治法》；《医疗机构管理条例》；《医疗事故处理条例》；《病历书写基本规定》……规定严格执行法律法规和部门规章；符合医学伦理学原则；执行临床操作规范及诊断常

2.规；贯彻十三项关键规章制度；符合病历书写规定

三、病历质量控制的内容-格式与特点.格式包括标题、时限、签字、内容齐全1特点

2.（）打印病历手工修改17（）病历中处及以上缺医师手签名183（）按照病历质量评分原则，得分低于分1990存在如下重大质量缺陷之一者为丙级病历（）在终末病历中缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）1（）存在三项以上乙级病历定义中所列缺陷2（）按照病历质量评分原则，得分低于分

370.明确惩罚原则3（）每出现一份乙级病历扣科室奖金元；每出现一份丙级病历扣科室奖金元1200800科主任根据病历缺陷中当事医师的责任大小惩罚至个人（）年度内出现份丙级病历或份乙级病历者还将受到如下处理213）主治或以上职称医师医院延缓聘任新晋升的技术职称一年1）住院医师延缓一年进入下一阶段培训2）硕士取消留院资格3）进修医师取消进修医师资格，改为参观学习，不发结业证4）对当事人所在科室主任予以全院通报5（）出现丙级病历或整年出现乙级病历数量到达科室出院病历数量时不能参与先进科33%室、先进党支部等的评比

（二）电子病历质量控制.质量控制根据与纸质病历相似

1.重点控制环节病历质量

2.充足运用电子病历自动质控功能

3.实时消息推送4,线上数据记录5

（三）在病历质量控制与管理中的作用PDCA.临床危急值的管理1（）危急值日勺概念〃危急值〃（）是指某项或某类检查异常成果，而当1Critical Values这种检查异常成果出现时，表明患者也许正处在有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速予以患者有效勺干预措施或治疗，就也许挽救患者生命，否则就有也许出H现严重后果，失去最佳急救机会出现危急值时，检查科室推送危急值消息，电子病历中自动提醒医师书写危急值处2理记录，只有书写完危急值处理记录才能继续书写病程记录可以增进工作阶梯式上升

2.PDCA的含义见图1PDCA J3蝇最薄弱碘方Planning1Weak计划执行P D检查行动CA\7注重检查也是维续执行正确计划的关键Checking iWeak图的含义3PDCA循环的八个环节见图2PDCA

4.定计划

4.实幡行浊计划.找原因

2.进入下8一循环推广有

7.评估结6效）『SF果循环的八个步骤PDCA的作用3PDCA）通过总结，发现病历质量中存在勺问题1H）结合实际状况，制定处理方案2）认真实行3）务必要检查方案贯彻后勺效果4H）深入发现问题……5盖媛媛供稿医博士编辑整顿整顿上传百度文库wula5la（）诊断措施勺合理性技术操作规范及诊断常规等1H（）诊断措施的及时性诊断、手术/治疗、辅助检查、急救等2

（二）时限与记录时间时限规定

1.入院记录在患者入院后小时内完毕初次病程记录在患者入院后小时内完毕248出院记录在患者出院后小时内完毕死亡记录在患者死亡后小时内完毕手术记录由术2424者在术后小时内完毕急救记录在急救结束后小时内据实补记交班记录应当在交班前246完毕接班记录，应当于接班后小时内完毕转出记录规定在转科前完成，转入记录在转24入小时内完毕死亡病例讨论记录在患者死亡后日内完毕247病程记录时间

2.（）病危患者根据病情变化随时记录每天至少一次，记录时间详细到分钟1（）病重患者至少天记录一次病程22（）病情稳定患者至少天记录一次病程33（）出院前天需有病程记录，记录中需有上级医师同意出院的查房意见41（）术前天需有病程记录51（）手术前日内要有术者访视患者的记录63（）有手术前、后麻醉医师访视患者欧记录7J（）手术后要即时完毕术后病程记录（术后病程记录另起一页）8（）术后前天每天至少有一次病程记录93（）术后天内必须有术者或主治医师及以上职称医师查看患者勺记录103H（）每次输血均须写输血记录，输血后有输血疗效观测记录11（）有创诊断操作后要即时完毕操作记录12（）患者住院时间超过一种月时，每月需做一次阶段小结13（）住院超过天患者须有〃住院超过天患者分析记录〃143030

（三）上级医师查房记录•入院小时内必须有主治医师查房记录

148.入院小时内必须有科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录

272.病情稳定患者每周至少有二次主治医师查房记录每周至少有一次科主任或副主任3医师及以上职称医师查房记录.病重患者至少每天有一次主治医师或以上职称医师查房记录

42.病危患者每天至少有一次主治医师或以上职称医师查房记录5

四、病历书写规定及格式

（一）入院记录.规定1（）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，1并对这些资料归纳分析书写而成的记录可分为入院记录、再次或多次入院记录、小时内I24入出院记录、小时内入院死亡记录24（）实习医师及第一年住院医师书写的入院记录需为大病历，用〃住院病历〃标题2内容

2.（）患者一般状况；（）主诉；（）现病史（患者或家眷确认签名）；（）既往史；1234（）个人史，婚育史，月经史，家族史；（）体格检查；（）专科状况；（）辅助检查；（）56789初步诊断；（）医师签名10

（二）再次或多次入院记录再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入我院时书写的记录，规定内容基本同入院记录主诉记录患者本次入院日勺重要症状（或体征）及持续时间，现病史中要求首先对本次住院前历次有关本病的住院诊断通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史J

（三）小时内入出院记录

24.指患者入院局限性小时办理出院时书写的记录，由住院医师或进修医师书写,规124定患者出院小时内完毕24（）入院局限性小时，夜间零点此前办理出院手续者，书写小时入出院记录、12424首次病程记录（）入院局限性小时，夜间零点后来办理出院手续者，书写小时入出院记录、22424首次病程记录，并填写住院病案首页小时入出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主

2.24诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等

（四）小时内入院死亡记录

24.患者入院局限性小时死亡的，书写小时内入院死亡记录、初次病程记录，12424并填写住院病案首页小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、

2.24死亡时间、主诉、入院状况、体格检查、入院诊断、诊断通过（急救通过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等.须同步书写初次病程记录，书写死亡病例讨论记录并填写住院病案首页3

（五）初次病程记录格式（图）1由住院医帅书写,要求于患者入院后8小时完成❹年月日姓名.性别.主诉

一、病历特点、

1、

2、3

二、入院诊断（神经科包括定位诊断、定性诊断）

三、诊断依据，

四、鉴别诊断.

五、治疗计划医师签全名/图初次病程记录格式1

（六）交接班记录交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对

1.患者病情及诊断状况进行简要总结的记录交班记录应当在交班前由交班医师书写完毕；接班记录应当由接班

2.医师于接班后小时内完毕24交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、

3.性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、交班注意事项、接班诊断计戈、医师签名等U新入院一周之内的患者及确定一周之内出院口勺患者可不写交（接）班记录，但

4.接班医师接班后第一次病程记录中应对患者病史、体征、诊治通过、下一步诊断计划等做详细的描述年月曰姓名；性别:

（七）交（接）班记录（图）2主诉入院情况，入院诊断，诊疗经it.目前情况，目前诊断李交班注京事项（接班诊疗计划）x图交（接）班记录2

（八）转科记录转科记录，是指患者住院期间病情需要转至其他科室治疗，经有关科室医师会诊并同意接受后，由转出科室和转入科室医师分别书写日勺记录包括转出记录和转入记录转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急状况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后小时内完毕转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、转出或转入科24室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、转科目日勺及注意事项或诊断计划、医师签名等

（九）阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊断状况总结阶段小结口勺内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗通过、目前状况、目前诊断、下一步诊断计划、医师签名等一月内的交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结

（十）急救记录由在场的住院医师详细如实记录，时间详细到分钟急救记录要有标题〃急救记录〃因急救急危患者，未能及时书写病历日勺，有关医务人员应当在急救结束后小时内据实补记，6并加以注明内容包括病情变化状况、急救时间及措施、急救后病情转归、参与急救的医务人员姓名及专业技术职称、家眷态度等

（十一）有创诊断操作记录有创诊断操作记录是指在临床诊断活动过程中进行日勺多种诊断、治疗性操作（如胸L。