病案首页填写技巧

病案首页填写技巧患者基本信息

1.医疗付费方式包括:

2.城镇职工基本医疗保险;

3.城镇居民基本医疗保险；

4.新型农村合作医疗；

5.贫困救助；

6.商业医疗保险；

7.全公费；

8.全自费;

9.其他社会保险；10其他应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等

2.“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数

3.年龄指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示分数的整数部分代表实足月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如“2月15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天

4.新生儿体重从出生到28天为新生儿期出生日为第0天新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”产妇病历应当填写“新生儿出生体重

5.出生地指患者出生时所在地点

6.籍贯指患者祖居地或原籍

7.现住址指患者来院前近期的常住地址注意:现住址应填写详细规范，可用于统计医院辐射范围的能力

8.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写

9.工作单位及地址指患者在就诊前的工作单位及地址

10.身份证号除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号身份证号是病案首页非常重要的信息，应与患者的姓名、性别、年龄、户籍地址等信息一致

11.职业按照国家标准《个人基本信息分类与代码》GB/T

2261.4要求填写，共13种职业

11.国家公务员、

13.专业技术人员、

17.职员、

21.企业管理人员、

24.工人、

27.农民、

31.学生、

37.现役军人、

51.自由职业者、

54.个体经营者、

70.无业人员、

80.退离休人员、

90.其他根据患者情况，填写职业名称，如职员

12.婚姻指患者在住院时的婚姻状态可分为:

1.未婚；

2.已婚；

3.丧偶；

4.离婚；

9.其他应当根据患者婚姻状态在“口”内填写相应阿拉伯数字注意:

9.其他一指因为资料不全而无法核实婚姻状况；要注意与其他项的互相验证关系，如儿科不可填写2/3/4/

913.联系人“关系”指联系人与患者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准GB/T4761填写

1.配偶，

2.子，

3.女，

4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,

5.父母，

6.祖父母或外祖父母，

7.兄、弟、姐、妹，8/

9.其他根据联系人与患者实际关系情况填写，如孙子对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如同事

14.入院途径指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院，，

15.转科科别如果超过一次以上的转科，用“转接表不

16.实际住院天数入院日与出院日只计算一天，例如2023年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天

17.药物过敏指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的

18.血型:指在本次住院期间进行血型检查明确,具体药物或既往病历资料能够明确的患者血型根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字

1.A；

2.B；

3.0；

4.AB；

5.不详；

6.未查如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“

6.未查”填写“Rh”根据患者血型检查结果填写

二、疾病诊断信息

1.门（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断

2.出院诊断指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断

（1）主要诊断指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病

（2）其他诊断除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症注意随着DRGs付费的推进，主要诊断的选择尤为重要，选择错误编码，可能导致医保支付亏损

3.入院病情指对患者入院时病情评估情况将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为

1.有；

2.临床未确定；

3.情况不明；

4.无根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字

（1）有对应本出院诊断在入院时就已明确例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经专目靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌

（2）临床未确定对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断例如患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤

（3）情况不明对应本出院诊断在入院时情况不明例如乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断4无在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目例如患者出现围术期心肌梗死

4.损伤、中毒的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药不可以笼统填写车祸、外伤等应当填写损伤、中毒的标准编码

5.病理诊断指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果病理号填写病理标本编号。