精神科病区护理交班记录书写模板

精神科病区护理交班记录书写模板

一、入院患者于（时间看体温单）由家属陪同步入病区，入室意识清，衣着整，貌龄相符入院护理常规检查测T

36.7℃,P80次/分，R；20次/分，BP120/65mmHg,体重55kg,身高168m据家人介绍患者精神病史5年，主要表现为（看医生的住院病历的主诉），致家人难以管理，故将其第3次送入我院治疗入室后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理与之交谈时对问话不予回答于（时间看医嘱）遵医嘱给予防冲动（五防）分值为*分（写相应的护理措施）午餐进假菜三两午休未眠

二、正常出院患者因（看医生的住院病历的主诉，不需要写多少年）而入住我院治疗，经（写病人所服的精神科药）等抗精神病药物治疗（看体温单）天，现患者病情好转，今患者家属要求出院，经医师同意，于（时间看医嘱）遵医嘱为其办理出院手续，并带配药物利培酮口腔崩解片lmg*28片、碳酸锂缓释片

0.3g*28片、利可君片20mg*42片、劳拉西泮片lmg*14片，（有药就写看医嘱）嘱其家属妥善保管药物，按时按量给其服用，定期门诊复查，疾病复发及时就诊患者后在家人陪同下步行离开病室病人出院看是否正常出院，如因为出去看病而出院,请看医生的医患沟通

三、入院医保到账患者因医保到账，于（时间看体温单）遵医嘱给予重新办理入院手续，为其测得T*P*次/分，R*次/分，BP*mmHg,体重*Kg,身高*cm,BMI*（计C,算时可用入院评估单先填写后自动生成）入室后在室内坐于一处，能服从病区管理，个人生活需督促料理与病友间无交往，与之交谈时问“有没有发气啊？”答“没有发脾气又问“那以前为什么不吃药啊？”答；“我没病，当然不用吃药”午餐进食饭菜二两，午休1小时、出院医保到账患者今因医保结算，于14:40遵医嘱为其办理出入院手续患者防跌倒，分值为*分（此分值看护士的护理评估单）已将其安置于工作人员视线范围内，床头标识防跌倒，睡觉时加床栏，患者入厕与活动有工作人员陪同

五、小夜常规接班时见患者在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理与之交谈时问答又问答“*”晚按指定床位休息，于21:00入睡

六、大夜常规患者睡至05:00醒来，晨起后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理与之交谈时间；“*”答“中又问；答；早餐进稀饭三两，包子一只夜间睡眠为8小时（入院未满24小时写夜间睡眠，但体温单还是统计24小时睡眠，体温单、护理记录单、睡眠单一致

七、周记录

1、患者在室内自由活动，时自语，病友间无交往，能服从病区管理，个人生活督促料理，与之交谈时诉，问”答“*”近期饮食解餐进3-4两，大小便正常，血压范围为92-138/60-86mmHg,本周服60-70次/分，血糖为

7.0-

11.4mmol/L本周睡眠时间为9—10小时/天患者防跌倒评分值为6分，已将其安置在工作人员视线范围内，床头放防跌倒标识，穿防滑拖鞋，保持地面清洁干燥，患者如厕有工作人员陪同本周未发现跌倒行为本周健康宣教内容为疾病复发的征兆患者部分理解

2、患者一周以来在室内自由活动，行动缓慢，能服从病区管理时自语，病友间无交往，个人生活督促料理，常独处，偶尔看电视，与之交谈时，简答回答,讲活时表情平淡目前饮食好，睡眠时间每日为8-9小时，大小便正常，药物治疗无不适主诉本周健康教育XXXHX

3、周记录要把病人的治疗如血压、血糖、脉搏等都要写到病历里，有五防的都要写进去，分值，如本周遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估3分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求本班未发生冲动行为

八、约束患者于【在医嘱时间减去5-10分钟）突然情绪激动，大吵大闹，欲打工作人员，给予制止不能听从，态度凶狠，立即汇报医生，于（时间看医嘱）遵医嘱给予四肢约束于床（3根约束带），时大声叫喊，个人生活需代为料理与之交谈时对问话胡乱回答午餐喂食饭菜三两本班已定时巡视约束部位，协助小便一次，喂饮温开水200ml,现约束未解除，约束处皮肤完好无破损、臀部无红肿、无破溃午休未眠约束巡视记录单要与现实相对应，什么时候巡视什么时间写，要真实

九、腹泻患者于（在医嘱时间减去5-10分钟）诉“护士，我拉肚子了”问“拉几次了答3次了立即为其测得T36,2℃,P68次/分，BP120/68mmhg,R20次/分，督促饮温开水400ml汇报医生，于（时间看医）遵医嘱给予蒙石散6g口服，未见不良反应本班共腹泻四次，为黄色稀水样便共300ml o

十、鼻饲交班接班时见患者在室内坐于一处低头不语，少动，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理与之交谈时对问话不予理睬午餐拒进，给予多次劝食、喂食无效，汇报医生，于（时间看医嘱）医给予鼻饲牛奶250ml o未见不良反应午休未眠

十一、拒食拒服药患者在室内坐于一处，不语少动，病友间无交往，个人生活需督促料理与之交谈时对问话不予回答晚间药物拒服，多次劝服喂服均无效，汇报医生，嘱多观察

十二、五防的防范措施

1、防藏药于**遵医嘱给予防藏药，应密切观察病人服药情况,药物看服下肚，服药后检查患者口腔及双手，将患者安置在工作人员视线内半小时做好交接班

2、防消极于**遵医嘱给予防消极，分值为x分，将患者安置在工作人员视线范围内活动，了解其思想动态及心理活动，做好心理护理保证能遵医嘱服药，防止藏药，加强危险品的搜查，与病人建立良好的护患关系鼓励其表达不良的心情

3、防跌倒于**遵医嘱防跌倒，此患者跌倒风险评分为6分,穿合适的衣裤、鞋，起床则动作宜慢，起床前先坐片刻，避免突然更换体位，拖地时避免不必要的走动，已将其安置于工作人员的视线范围内，床头标识防跌倒

4、防冲动于**遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求

5、防出走于**遵医嘱给予防出走，分值为1分，将病人置于工作人员的视野范围内，做好患者的心理护理，加强钥匙及门窗的管理，了解心理反应及出走企图，及时发现,随时防范外出检查要做好评估，同时做好交接班

6、防噎食于**遵医嘱给予防噎食，分值为X分，进食过程中专人看护，观察进食况，做好病人及家属的宣教工作，防止家属将蛋糕、红薯、鸡蛋等物品带给病人，以免病人发生噎食**病人特殊病情变化，需交一圈班（腹泻体温/血压/心率正常后交一圈，饮食服药情况正常后就不需要交班）精神分裂症的病人表现时自语、傻笑抑郁症的病人表现少语少动病友间无交往躁狂的病人表现兴奋话多，病友间交往主动写病人表现请看清楚病人的诊断问病人的问题不可以千篇一律，要问病人，与病人沟通，与写护理记录原因相符

十三、入院保护患者于13:00在家人陪同下步入病区，非自入院不住院，冲动欲伤人欲外走，入室后在病室内来回走动，骚扰病友，纠缠工作人员欲外走，劝说不能接受，13:55冲动欲伤人，立即予制止并汇报医生，1400遵医嘱使用3根约束带约束四肢保护于床，个人生活代为料理予常规护理体检RX次/分，BPXmmHg,体重因不合作暂未测，随机血糖Ximnol/L,安全检查后安置于1护病室，24小时看护入院风险评估冲动风险评X分，自杀风险评分X分，出走风险评分X分，据其家人介绍:患者病史X年，本次复发，主要表现为XXXXXX,致家人难以管理，故将其第3次送入我院治疗与之交谈时问X答“X”再问“X”答“X”讲话时情绪激动本班共喂进温开水300ml,协助小便一次，现保护未解除，定时松解，每2小时为其松解保护带一次，（若时间短就写本班为其松解保护一次，自己算时间），保护处皮肤完好

十四、小夜接保护并肌注氟哌映醇接班时见患者由3根保护带四肢保护于床，时乱语,给予管理不能听从，个人生活代为料理与之交谈时问“一个人在说什么？答我在和神说话”再问“认为这样正常吗？答正常啊，我没有病”讲话时表情欣快，于20:00遵医给予氟派味醇10mg肌注，无不适主诉本班时睡时醒，共计睡眠为2小时本班共喂进温开水300ml,协助小便一次，现患者四肢保护未解，定时松解，每2小时为其松解保护带一次，保护处皮肤完好

十五、大夜班接保护后解除接班时见患者由3根保护带四肢保护于床，时扭动身体，给予管理不能听从，个人生活代为料理与之交谈时，诉“我又没犯罪，凭什么绑我？”问“觉得自己很能干？”答“那肯定的”讲话时情绪激动，本班时睡时醒，睡眠时间为3小时，夜间睡眠时间共计5小时早餐喂进稀代二两，包子一个07:30见其表现安静合作，予解除保护，保护处皮肤完好。