要素式民间借贷纠纷起诉状

庆亭包柘以1（尻向储贷的%）说明为了方便您参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写

3.本表所涉内容系针对民间借贷纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“J”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写★特别提示★《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定“民事诉讼应当遵循诚信原则”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任当事人信息姓名性别男□女口出生日期年月日民族工作单位职务联系电话原告（自然人）住所地（户籍所在地）经常居住地证件类型证件号码名称住所地（主要办事机构所在地）注册地/登记地法定代表人/主要负责人职务联系电话统一社会信用代码原告（法人、非法人组织）类型有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有口（控股口参股口）民营口有口姓名单位职务联系电话代理权限一般授权口特别授权口委托诉讼代理人无口送达地址（所填信息除书面特别声地址明更改外，适用于案件一审、二审、收件人再审所有后续程序）及收件人、电电话话是口方式短信________微信________传真_________邮箱________是否接受电子送达其他________否口姓名性别男口女口出生日期年月日民族被告（自然人）工作单位职务联系电话住所地（户籍所在地）经常居住地名称住所地（主要办事机构所在地）注册地/登记地法定代表人/主要负责人职务联系电话统一社会信用代码被告（法人、非法人组织）类型有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有口（控股口参股口）民营口姓名性别男口女口出生日期年月日民族第三人（自然人）工作单位职务联系电话住所地（户籍所在地）经常居住地名称住所地（主要办事机构所在地）注册地/登记地法定代表人/主要负责人职务联系电话统一社会信用代码第三人（法人、非法人组织）类型有限责任公司口股份有限公司□上市公司□其他企业法人口事业单位口社会团体□基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业□合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有口（控股口参股口）民营口诉讼请求和依据截至年月日止，尚欠本金元（人民币，下同；如外币需

1.本金特别注明）;截至年月口止，欠利息元；计算方式

2.利息是否请求支付至实际清偿之日止是口否口

3.是否要求提前还款或解除合同是口提前还款（加速到期）口/解除合同口否口

4.是否主张担保权利是口内容否口是口明细

5.是否主张实现债权的费用否口

6.其他请求

7.标的总额

8.请求依据合同约定法律规定约定管辖和诉讼保全有口合同条款及内容

1.有无仲裁、法院管辖约定无口已经诉前保全是口保全法院保全时间

2.是否申请财产保全措施否口申请诉讼保全是口否口事实和理由

1.合同签订情况（名称、编号、签订时间、地点等）贷款人

2.签订主体借款人

3.借款金额约定实际提供是否到期是口否口

4.借款期限约定期限年月日起至年月日止

5.借款利率利率口必年（季/月）（合同条款第条）

6.借款提供时间年月日，元等额本息口等额本金口

7.还款方式到期一次性还本付息口按月计息、到期一次性还本口按季计息、到期一次性还本口按年计息、到期一次性还本口其他口己还本金元

8.还款情况己还利息元，还息至年月日是口逾期时间至今已逾期

9.是否存在逾期还款否口是口签订时间

10.是否签订物的担保（抵押、质押）合同否口担保人

11.担保人、担保物担保物是口否口

12.是否最高额担保（抵押、质押）担保债权的确定时间担保额度是口正式登记口

13.是否办理抵押、质押登记预告登记口否口是口签订时间保证人主要内容

14.是否签订保证合同否口一般保证口

15.保证方式连带责任保证口是口形式签订时间

16.其他担保方式否口

17.其他需要说明的内容（可另附页）

18.证据清单（可另附页）同煲A（谷冬、If）:©期。