非煤矿山安全生产标准化评审报告表

附件2非煤矿山安全生产原则化评审汇报表评审组织单位______________________________评审单位___________________________________申请单位___________________________________评审日期___________________________________国家安全生产监督管理总局制填表阐明

一、本评审汇报表合用于评审组织单位向对应安全监管部门申请非煤矿山安全生产原则化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，规定字迹清晰、工整

二、评审汇报表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字

三、评审汇报表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减

四、评审组织单位提交评审汇报表时，应附评审汇报评审单位状况评审单位单位地址邮政编码重要负责人联络人电子邮箱姓名单位/职务/职称备注组长组员评审小组人员申请单位状况申请单位口地下矿山口露天矿山口小型露天采石场口尾矿库申请类型口石油天然气生产单位法定代表人联络人电子邮箱评审成果评审等级□一级口二级口三级评审组长签字评审单位负责人签字（评审单位盖章）年月日评审组织单位意见:（评审组织单位盖章）年月日评审存在日勺重要问题及整改确认状况:评审单位章。