18项医疗核心制度新编

十八项医疗关键制度1首诊医师负责制度⑵三级医师查房制度⑶疑难病例讨论制度⑷会诊制度⑸急危重患者抢救制度6手术分级分类管理制度7术前讨论制度8查对制度9交接班制度10临床用血审核制度11死亡病例讨论制度12病历书写基本规范与管理制度13分级护理制度14医疗技术准入制度15医患沟通制度16转院转科制度17特诊特治通知制度

6、病情突变危重病人，应及时电话通知医务部或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家眷和医务部，另外一份贴在病历上，并及时向病人家眷或单位说明病情及预后，以期取得家眷或单位配合

六、手术分级管理制度

1、总则

①为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师手术管理，依照国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医院分级管理方法》要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度

②各科室要组织全科人员认真进行讨论，依照科室各级人员技术情况，科学界定各级人员手术范围

③科室依照科内人员晋升及个人技术水平提升情况，定时调整其手术范围所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准诊疗科目内开展手术

④科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得私自开展超出对应范围手术治疗活动

⑤若遇特殊情况（比如急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相当手术，但应及时报请上级医师，给予指导或帮助诊治

2、手术分类依照手术过程复杂性和对手术技术要求，手术分类以下

①四类手术手术过程复杂，手术技术难度大各种手术

②三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度各种重大手术

③二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大各种中等手术

④一类手术手术过程简单，手术难度低普通常见小手术注微创或腔内手术依照其技术复杂性分别列入各分类手术中

3、各级医师手术范围

①主任医师按“各专业手术分类”完成

四、

三、

二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平提升，尤其是完成新开展手术或引进新手术，或重大探索性科研项目标手术

②副主任医师按“各专业手术分类”完成

三、

二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平提升

③主治医师按“各专业手术分类”参加

二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术

④住院医师按“各专业手术分类”参加二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术、

⑤助理医师（医士）按“各专业手术分类”参加丙类手术，做助手，可完成丁类手术考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有职称3年以上）可在上级医师指导下完成高一类手术对无主任医师专业，科室可依照副主任医师技术水平情况，选择一位能够完成主任医师手术范围副主任医师负担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展这类手术

4、手术审批权限手术审批权限是指对各类手术审批权限，是控制手术质量关键

（1）正常手术

①四类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任依照科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批18手术安全核查制度

一、首诊负责制度

1、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、治疗、抢救、转院和转科等工作负责

2、首诊医师必须详细问询病史，进行体格检验、必要辅助检验和处理，并认真统计病历对诊疗明确患者应主动治疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症治疗同时，应及时请上级医师或关于科室医师会诊

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医务部组织会诊危重症患者如需检验、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联络安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长同意同意后方可转院

5、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝

6、凡违反本制度而造成医疗查处、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人负担责任

7、医务部负责首诊负责制，发觉问题及时处理和通报

二、三级医师查房制度

1、我院建立三级医师治疗体系，实施主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加主任医师（副主任医师）查房每七天2次；主治医师查房每日1次住院医师对所管患者实施二十四小时负责制，实施早晚查房

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）暂时检验患者

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者诊疗、治疗、处理提出指导意见

5、查房前要做好充分准备工作，如病历、X光片、各项关于检验汇报及所需要检验器材等查房时，住院医师要汇报病历摘要、现在病情、检验化验结果及提出需要处理问题上级医师可依照情况做必要检验，提出诊治意见，并做出明确指示

6、节假日有危急重症病人时必须有副主任医师查房

7、查房内容

①住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视通常患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或治疗意见；核查当日医嘱执行情况；给予必要暂时医嘱、次晨特殊检验医嘱；问询、检验患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面意见诊疗未明及治疗效果不佳患者进行重点检验与讨论；听取住院医师和护士意见；倾听患者陈说；检验病历；了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行情况及治疗效果

③主任医师（副主任医师）查房，要处理疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要教学工作；决定患者出院、转院等

④由业务副院长率领，医务部、护理部及关于科室责任人参加，每七天一次查房内容包含医疗质量、医疗制度、病室管理等，查房结束后由医务部、护理部统计存在问题集处理方法，并督促、检验落实情况

⑤教学查房教务科对实习医师、进修医师、护士进行以教学为目标查房，结合临床病历进行讨论、示教和讲课，每七天一次，由总住院医师安排

三、疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊疗、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集关于人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出治疗方案

3、主管医师须事先做好准备，将关于材料整理完善，写出病历摘要，做好讲话准备

4、主管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本统计内容包含讨论日期、主持人及参加人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、参加人员讲话、讨论意见等，确定性或结论性意见统计于病程统计中

5、对诊疗有争议或治疗确有难度病人应提交医务部组织全院病历讨论，以确定诊疗方法

四、会诊制度

1、医疗会诊包含急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等

2、急诊会诊凡病情危急需会诊者，申请科室医师填写会诊单并注明“急”字（注明时间，详细到分秒），并电话通知拟请科室，被邀请科室医师在接到会诊通知后，应在15分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（详细到分钟）

3、科内会诊标准上应每七天举行一次，全科人员参加主要对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具备科研教学价值病例等进行全科会诊会诊由科主任负责组织和召集会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况以及要求会诊目标，同时准确完整地做好会诊统计经过广泛讨论，明确诊疗治疗意见，提升科室人员业务水平

4、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其余专科帮助诊疗者，需行科间会诊科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目标，科主任同意后送交被邀请科室应邀科室应在二十四小时内派主治医师以上人员进行会诊会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见会诊后要填写会诊统计

5、全院会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或一些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报医务科，由其通知关于科室人员参加会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加，业务院长或医务部部长作总结归纳，应力争统一明确诊治意见主管医师认真做好会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计

6、外院来院会诊

①本院不能处理疑难病例，可邀请外院教授来院会诊由科主任提出申请，有主管病人主治医师填写书面汇报（内容包含病情摘要、会诊目标、所邀专业及教授），科主任签字送医务部，医务部与关于医院联络，确定会诊时间，并负责接待事宜会诊由科主任或医务部部长或业务副院长主持必须时，经医务部及分管院长同意，可携带病历陪同病人出院会诊

②邀请外院医师来本院手术，会诊科室必须经过医务部与所在医院医务部联络，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参加术前讨论，其诊疗意见均应统计在案，并有会诊医师或科主任署名危重抢救急会诊可直接电话报请医务部及主管院长同意后实施

7、院外外出会诊

①拟请我院医师外出会诊和手术医院，应出具医疗行政部门邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请，应该及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联络内容包含拟会诊患者病历摘要、拟请教授姓名、会诊目标、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请教授直接通话交流情况

②接到外院会诊邀请后，由医务部安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务部办理相关手续

③各科室或个人一律不准直接对外联络或接收会诊，未经同意私自外出会诊者，按医院关于要求处理

五、危重患者抢救制度

1、制订医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定时培训考评制度

2、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织

3、主管医师应依照患者病情适时与患者家眷（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面通知病危并签字

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要亲密配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程中要作到边抢救边统计，统计时间应详细到分钟未能及时统计，关于医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好抢救用具必须实施“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修。