医疗安全不良事件报告制度

题目医疗安全（不良）事件报告制度文件号******医院制度-LC-49版本号

2.1拟稿人生效日期202X年01月25日审核人页码1/8批准人为贯彻落实患者安全目标，建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷机制，鼓励医院全体员工参与病人的安全管理，增强医务人员的风险防范意识，减少医疗安全（不良）事件，预防和减少医疗纠纷的发生，根据《医疗事故处理例（国务院令

（2002）351号）》、《医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发（）号）》和《三级综合医院评审标准实施细则》20114要求，特制定本制度

一、医疗安全（不良）事件的定义指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发警告事件、医疗差错、临界差错、医疗纠纷、医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件

二、医疗安全（不良）事件分级

（一）医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分为以下个等级4级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧

1.I失级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人

2.II机体与功能损害级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任

3.III何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实

4.IV

（二）医疗安全（不良）事件按给患者造成损害的轻重程度分为以下等级级客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）A级不良事件发生但未累及患者B级不良事件累及到患者但没有造成伤害C级不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发牛D级不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预E级不良事件造成患者暂时性损害并需要住院或延长住院时间F级不良事件造成患者永久性伤害G级不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命H级不良事件发生导致患者死亡I

三、医疗安全（不良）事件报告的原则（-）I级和n级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理例（国务院令

（2002）351号）》以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定（卫医管发

（2011）号）》执行4

（二）级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点IIL W自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）

1.的自愿行为.保密性该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密报告人可通2过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保宓LU O.非处罚性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和3部门处罚的依据公开性对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，

4.但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密

四、医疗安全（不良）事件类别及报告接收部门根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为十二类；对发生或发现有关病人的不安全事件，以及任何有潜在危害病人安全的事件，要当机立断，及时抢救病人及伤员，同时报告以下相关部门类别内容主管部门医疗处置事件错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、自残、自杀、失踪、猝第一类死等诊疗记录事件诊疗记录丢失、应记录而未记录、记录内容失实、涂改记录内容、第二类无资质人员书写记录医务部知情同意事件知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面第三类记录不一致、未行签字同意等第四类手术相关事件如手术患者、部位和器材选择错误、严重的手术前后诊断不符、患者术中死亡、术中术后出现严重并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等医学技术检查事件检查人员无资质、患者识别错误、非医师检查申请单所要求的检医务部查内容、方法/技巧错误、标本丢失、图像编码错误、信息记录错误、记录信息丢失、第五类护理部计算机系统故障、报告错误、结果传递错误、结果报告丢失、结果未报告、造影剂过敏反应、检查过程中出现严重并发症、未执行“危急值”报告制度等护理事件护理差错、投诉、跌倒、坠床、烫伤、压疮、导管脱落、断裂、导管内异第六类护理部物、空气栓塞等第七类院感事件院内感染疑似暴发、输液反应、职业暴露院感科输血相关事件输血不良反应、输血前检验项目未执行、血型错误、配型错误、输错第八类输血科患者、记录错误等药物事件错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、、类精神药品、麻醉药药学部、护I II第九类品、剧毒药品丢失、药品成批量损毁等理部预防保健科、第十类放射安全事件放射线泄漏、放射性物品丢失、误照射、放射源过度照射等医务部设备器材事件停止运行、故障、损坏、违规操作、设备设置或维护不当设备科第十一类患者以医疗损害为由直接向法院起诉；患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定；投诉管理科第十二类患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解；患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况

五、医疗安全（不良）事件报告流程（-）、级事件报告流程I n主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件，除了立即采取有效措施，防止损害

1.I n扩大外，应立即向所在科室负责人报告相关事件并请示处置，并同时直报医务部、护理部（非正常上班时间统一上报医院总值班人员），由其核实后上报至分管院领导遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况（如意外坠楼、术中死亡等），可

2.以先口头或电话报告，同时报告人需在个工作日内填报（在突发应急事件中应该在小时内）112《医疗安全（不良）事件报告表》，提交至医务部、护理部及其他相应主管部门

（二）、级事件报告流程in iv主管医护人员或值班人员在发生或发现、级事件时，在个工作日内填写《医疗安m IV1全（不良）事件报告表》直报相应主管部门

（三）所有医院职工均可直接向各主管部门报告各种医疗安全（不良）事件，上报流程无需经科主任或护士长同意

六、医疗安全（不良）事件处置流程（-）如属、级事件，经核实后应立即组织相关人员采取措施，防止损害扩大，同I n时向分管院领导报告，按《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发（）号）要求:20114一般医疗质量安全事件造成人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其

1.2他人身损害后果由投诉管理科自事件发现之日起日内，向卫生行政部门上报有关信息O15重大医疗质量安全事件

①造成人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重

2.2功能障碍；

②造成人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果由投诉管理科3自事件发现之时起小时内，向卫生行政部门上报有关信息

12.特大医疗质量安全事件造成人以上死亡或重度残疾由医务部自事件发现之时起332小时内，向卫生行政部门上报有关信息如属、级事件，主管部门应及时了解事件经过，提出整改意见及建议医务部、护

4.HI IV理部可协调处理

（二）科室发生、级医疗安全（不良）事件，科室负责人需在个工作日内组织讨论I II3进行原因分析，发生、级医疗安全（不良）事件的科室，科室负责人需在个工作日内组HI IV5织讨论进行原因分析，并上交至相关主管部门，并结合医务部、护理部或其他职能部室提出的意见和建议进行整改

（三）主管部门每季度对收集到的安全（不良）事件报告进行汇总、分析，于季度结束后日内提交至医务部15

（四）医务部每季度对全院医疗不良事件进行汇总和分析，对发生频率较高的或重大的医疗（安全）不良事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医疗质量与安全管理委员会进行讨论医疗质量安全信息仅在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进

（五）医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的医疗安全（不良）事件，不定期（每年至少一次）召开评估总结会议，根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面进行讨论与分析，提出改进措施，保证医疗质量持续改进

（六）根据国家有关法律法规，由主管部门审核后督促报告人及时向国家卫健委《医疗安全（不良）事件报告系统》网络直报

七、激励上报措施.医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，凡发生或发现医疗不安全事件，以及任1何有潜在危害病人安全的事件，任何人员均有义务上报.每报例奖励元（药物不良反应每上报例，奖励元），每季度由相关主管部2130120门汇总上报人数，于季度结束后日内提交给医务部

15.医院鼓励所有工作人员自愿上报不安全事件，匿名报告的可直接上报至医务部各主管3部门对上报人员的资料采取相应保密措施，不得泄露员工的任何信息.对主动报告且积极整改的当事人，视情节轻重可减轻或免于处罚对阻止重大安全4事故发生的报告者予以元现金奖励200〜1000隐瞒不报经查实，视情节轻重给予元的处罚；由此引发纠纷或事故的另

5.200〜2000按本院《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》处理.每年由医疗质量与安全管理委员会对安全（不良）事件报告中的突出个人和集体提6出奖励建议并报请院长办公会通过该文自下发之日起，《医疗安全（不良）事件报告制度》版作废

2.0附件1医疗安全（不良）事件上报流程附件2《医疗安全（不良）事件报告表》附件1:医疗安全（不良）事件上报流程注所有医护人员科均可对科室已发生的安全不良事件或安全隐患向各主管部门直报.附件2《医疗安全（不良）事件报告表》上报部门报告时间年月日报告人职称科室:患者姓名:Mb SwE床号住院号病人医疗类别主管医生主要当事人职称入院时间年月日事件发生时间年月日时诊断提供何种服务时发生口手术口麻醉口镇痛口分娩口输血口输液口介入诊疗（导管）口处置口医技检查口腔治疗口康复治疗口饮食口药物治疗口转运口住院口门诊口急诊口留观口公共服务设施口洗浴口卫生间口清扫口采集标本口计划免疫口服务项目不明□其它不良事件名称不良事件类型不良事件等级口警告事件口不良后果事件口未造成后果事件口隐患事件不良事件对病人造成的损害程度:口不良事件隐患口不良事件发生但未累及患者口不良事件累及患者但未造成伤害口不良事件累及患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预防止伤害发生口造成患者暂时性损伤并需要进行治疗或干预口造成患者暂时性损伤并需要住院或延长住院时间口造成永久性损伤口需要患者治疗挽救生命口患者死亡口不确定_______________________与当事人可能相关的因素:口个人疏忽口设备设施不良口耗材药品不良口作业流程不良口工作环境不良□其他:____________________________________________________________________________________不良事件描述:事件处理情况、结果及持续改进措施:以上内容由科室填写收到报告时间年月日时事件处理情况简述:事件最终结果及持续改进措施:主管呵门:以上内容由接收报告主管部门填写备注此表要求在不良事件发生后内上报相关部门备案24h填表说明

一、报告形式一般事件可在小时内书面报告，遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况24（如意外坠楼、术中死亡等），可先口头或电话报告，然后及时书面报告

二、不良事件等级说明、警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失

1、不良后果事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害

2、未造成后果事件虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任3何处理可完全康复、隐患事件由于及时发现错误，但未形成事实4

三、医疗不良事件类别、名称及上报部门上报部门类别名称医疗处置事件错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、自残、自杀、失踪、猝死等诊疗记录丢失、应记录而未记录、记录内容失实、涂改记录内容、无资质人员书写记录诊疗记录事件等知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签医务部知情同意事件字同意等如手术患者、部位和器材选择错误、严重的手术前后诊断不符、患者术中死亡、术中术手术相关事件后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等检查人员无资质、患者识别错误、非医师检查申请单所要求的检查内容、方法/技巧错医务部护误、标本丢失、图像编码错误、信息记录错误、记录信息丢失、计算机系统故障、报告医学技术检查事件理部错误、结果传递错误、结果报告丢失、结果未报告、造影剂过敏反应、检查过程中出现严重并发症、未执行“危急值”报告制度等护理差错、投诉、跌倒、坠床、烫伤、压疮、导管脱落、断裂、导管内异物、混入空气护理部护理事件等院感科院感事件院内感染疑似暴发、输液反应、职业暴露等输血科输血相关事件输血不良反应、输血前检验项目未执行、血型错误、配型错误、输错患者、记录错误等药学部护错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、I、n类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失、药物事件理部药品成批量损毁等医务部预放射安全事件放射线泄漏、放射性物品丢失、误照射、放射源过度照射等防保健科设备科设备器材事件停止运行、故障、损坏、违规操作、设备设置或维护不当等患者以医疗损害为由直接向法院起诉；患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定；投诉管理投诉、纠纷事宜患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解；患者投诉医疗损害或其他提示存科在医疗质量安全事件的情况。