等级医院评审及持续改进实践经验交流学习班体会

等级医院评审及持续改进实践经验交流学习班体会经验交流学习体会

一、主要内容医院评审评价的苟合管理思路与技巧医院领导在等级评审工作中的作用

1.医院评审的若干问题

2.医院等级评审与感染管理质量持续改进

3.三甲办在创建等级医院的作用及迎检策略

4.医务部管理工作重点及评审工作体会

5.医疗质量精细化管理实践经验介绍

6.充分挖掘潜力发挥医技科室在三甲复审中的作用

7.科室主任在医院等级评审中的作用

8.科室三甲联络员在医院等等级评审中的准备

9.

二、体会

10.医院等级评审工作是一个庞大的工程，须理清思路、前引后推、上下连通、分块进行、注意难点与重点，才能圆满完成“”

（一）迎评工作的要点、评审等级医院不注重规模，关键是管理；体现以患者为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效；持续改进1理念深入人心；系统化的管理；数据应用平台的建设；符合全面质控的要求、评审重点质量、安全、服务、管理、绩效、评审关键内容持续改进持续改进涵盖了四大管理体系即大培训、大运行、大2质控、大应急3“”⑴、大培训全员培训转变理念；科室学习培训提升管理专业化水平；自我学习发展（人人才人物）——⑵、大运行职能部门加强沟通，共同向一个目标前进；多部门协调；建立机制、明确——牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）⑶、大质控全面质控（组织、制度、职责、标准）质控方法（统计学分析、追踪检查法、满意度调查等）⑷、大应急如科室急救设备不够用了怎么办医院突然停电了怎么办网络突然瘫痪了怎么办等，建立相关预案，细化到科室，定期演练、监管到位、一种理念贯穿始终持续改进（指导日常管理突出重点、脆弱分析、制度计4划）5——、架构清晰、职责分明、分工合理、多部门协作、全覆盖无缝服务（不同人群正常人、残疾人；不同阶段转诊、转科、出院）

6、规范统7

一、标准化（护理抢救车、病区布局、时间、8治疗指南、操作规范）

（二）迎评工作的五个维度、评审办法文档资料现场追踪（重点是追踪检查，针对个案或系统进行追踪）、评审焦点医院管理、职能科室管理、科室管理（包括医院的公益性；医院服务即1—门诊流程、急诊流程等；患者安全；医疗质量与持续改进；医院管理等方面的内容

2、迎评工作准备的基本原则两个凡事一是，凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改及持续改进二是，凡事要3明确责任部门、责任人，协作协调，建立机制、迎评工作准备的重难点重点一是资料，二是人员培训难点是人员培训、持续改进

4、如何着手准备理清思路、明确目标、落实项目责任人及项目结点、明确项目监管人、提前准备5第二篇等级医院评审持续改进细则（大全）等级医院评审推进会

一、评审专家分组评审流程、综合管理组、医疗组

1、医疗组

2132、护理感控组、社会评价组（安排名非医务人员完成门诊份、住院部份满意度调查，4本院名职工满意度调查）56100100

二、评审流程20-

30、查阅资料，现场检查、开展个案追踪、系统追踪130%70%、人员访谈（重点科主任、护士长）

2、现场检查，包括病历质量、交接班内容、专科诊疗指南急危重症处置流程，专科技3术操作规范、手术安全核查内容、医疗质量控制内容及患者十大安全目标等4

二、迎接评审注意事项、策略、通过宣传栏、标语、电子大屏等宣传方式营造创建等级医院氛围、全院职工仪容仪表整齐、简洁、大方、干净，文明礼貌用语

1、科室主任、护士长及信息员全程陪同专家检查

2、任何人不得打断专家点评

3、积极现场整改

45、有意向性引导专家进行检查

1、科主任、护士长做好访谈准备工作

6、其他人员帮助补充7

三、临床科室检查内容8早交班（）站立式交班、交班程序（科主任宣布交班开始护士交班医师交班护士长讲话科主任讲话总结）（必须普通话交班）（）交班要完整，交本班有无危急值、有

1.1---无医疗安全（不良）事件、有无多重耐药菌病例、有无死亡病例、有无非计划再次手-;2术、有无住院超天、有无投诉、有无输血、有无急会诊、急救仪器是否完好等（科主任、护士长要注意重点病人的重点治疗及护理要点）（）交班结束时科主任组织段30时间业务学习或结合目前病区患者情况学习抽查与专科有关的疾病诊疗指南常;3见疾病概念、病因、诊断、辅助检查及治疗、并发症等（按诊疗指南回答）；;

2.临床路径、单病种登记入组率、符合率、临床路径效果评价表手术安全核查表的签名三次签名应有主次

3.

4.麻醉开始前麻醉师为主手术开始前手术医师为主---患者离开手术室前手术室护士为主---危急值定义、报告、处置流程、时限，范围要动态管理，适当加减危急值报告单要---具体到分钟，加盖危急值红色印章无论复查几次只要是危急值必须每次都报告、记

5.录，危急值记录要规范2出院病人随访记录、预约登记完成情况出院病人随访医院随访，由行风纪检办公室随机抽查出院病人做相关医德医风、医疗服务、患者满意度等调查科室随访，

6.由科室抽查出院病人做相关医疗技术、服务质量、满意度等调查，同时可以提供预约诊疗服务等非计划重返入院（管理分析、讨论）出院小结要详细记录住院经过、手术经过包括非计划二次手术经过，治疗经过，出

7.

7.院医嘱要具体（如异烟肼片

8.）病案首页填写完整无漏项，（身份证号码必须填写）

0.3qd医院内会诊单要详细写明

9.授权委托书上委托人与受委托人必须一致，原受委托人不在时重新下委托书

10.手术同意书中要有手术替代方案

11.病程记录要详细，重要时间位点、关键环节的的病程要详细、沟通记录要详细、

12.重要辅助检查要详细分析、可能出现的并发症及重要治疗手段要详细记录

13..不识字病人直接按手印，医师注明手指印（如李，右手大拇指手印）

四、医务人员重点掌握内容

14.xxxx xx（）基本急救技能如心肺复苏培训，急救设备使用培训；1（）患者十大安全目标及十五项核心制度；3（）掌握应知应会手册内容，（院训、宗旨、三重一大、三好一满意、各类应急预案等2内容）；（）手卫生概念、内容及正确率；（）各类人员岗位职责；345（）急诊绿色通道患者处理流程；（）临床科室加强处方、病历书写规范；科室加大病历质控力度，（重点是输血病历、6死亡病历、临床路径及单病种、非计划二次手术、预防性使用抗生素、手术病历、超7天病历、危重病历），关注上级医师查房记录和病程记录、出院小结和各种知情同意制度落实和医患沟通记录的落实（时间位点要高度关注）30（）各科室医师熟练掌握相应急危重症及八大重点疾病急救处置流程，排前五位疾病诊疗指南（）危急值内容、报告制度与处置流程；（）多重耐药菌管理、防控措8施；910（）手术科室重点落实手术安全核查、手术部位标识、手术风险评估及院感风险评估、手术前准备、术前小结、术前讨论、手术记录、术后首次病程记录、术后病情观11察、非计划二次手术、手术知情同意书（特别是手术替代方案）、委托授权书、医患沟通记录、术后并发症预防措施（）医务人员掌握各科室疾病诊疗指南及技术操作规范的13规范使用（科室内要统4

一、同病同治）（）临床医生掌握抗菌药物专项整治内容（如抗菌药物使用率、使用强度、微生物送检率、抗菌药物分级管理制度、术前预防用药及特殊类抗菌药物的申请、审批，激14素的管理等），杜绝超说明书用药（）要规范使用病情告知书、住院告知书、特别声明书、授权委托书、医患沟通记录等15（）医技人员每月一次大型设备阳性率分析结果（）医疗废物处置流程

五、病历检查1617选择份归档病历，涵盖疑难危重病历、死亡病历、输血病历、临床路径、单病种病历、非计划再次手术病历、住院超天病历等

20、手术患者病历部位标识、手术安全核查、术前准备、术后小时必须有病程记30录、手术授权委托书、术后医嘱要详细写明观察项目及注意事项，手术同意书中要有12替代方案并交代可能发生的并发症、输血患者病历（）要有输血前评估、输血后评价、输血病程记录、无指征输血要特别注明；（）输血同意书每次输血必须签；（）输血前检查必须做（）要及时填写不21良反应回报单

234、非计划再次手术的，填报非计划再次手术上报表，必须35有科室或医务部对原因的分析、讨论、评价，明确是否为医源性或非医源性所导致，做好总结及下一步整改措施等，分析原因及内容不附在病历中，非计划二次手术患者，必须上报医疗安全（不良）事件、再次签手术知情同意书、住院超天的患者，科室必须有大查房记录或阶段小结，全科查房记录及讨论（分析客观原因），评价分析表上交（分析主观原因）

430、死亡病历必须有（）抢救记录（）死亡讨论（另立专页）（）死亡记录（）死亡证明（死亡证明必须盖医务部章）（）尸检建议书，死亡原因不能填写呼吸循环衰竭，51234要填写导致患者死亡的诊断，如感染中毒性休克、急性坏死性胰腺炎、冠状动脉粥样5xx硬化性心脏病急性广泛前壁心肌梗死等、临床路径、单病种病历管理

六、新生儿科、建设

4、流程布局要按标准设置icu、要有相关科室制度、岗位职责，发展规划等

1、设备配置无创呼吸机等

2、科室发展规划和人才培养规划3

七、要求临床科室使用各类知情同意书

4、内科系统病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血前评估表及输血后评价1表、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、转科或转院知情同意书）、授权委托书6或特别声明书、外科系统病情告知书、谈话记录（即医患沟通记录）、住院告知书、各种知情同意书（输血、有创检查、病危通知单、特殊治疗告知书、手术同意书、转科或转院知情同2意书）、手术安全核查表、手术部位标识、手术风险评估、院感风险评估、授权委托书或特别声明书

八、科主任、护士长科室管理工作要点（）科室质量与安全指标每月统计并进行分析，在科室质量与安全小组活动记录本中详细记录（医护一起），对存在问题进行分析，并制定出整改措施，落到实处1（）科室各种登记本要每月进行检查，督促医师及时记录（）认真组织科室内学习，并做好学习记录，培训要有签到、照片23（）科主任要掌握科室内重点病人，并认真组织查房（）组织好科室内例会，认真传达医院会议精神，将工作落到实处45（）科室内制定出内部管理办法，规范科室内管理（）及时上报工作质控数据（）加强科室内诊疗指南的培训，以指南为准，规范科室内疾病的治疗67（）与护士长一起做好科室内安全隐患的排查并做好记89录7（）与护士长一起做好科室内感染控制工作，并做好感控工作记录

八、各职能部门10定期对相关部门进行督导检查，并进行质控分析，提出整改对医疗技术实行动态管理（分级、准入、终止）、分级分类管理

1.建立医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，进行应用追踪管理

2.做好各类医疗技术的相应授权，要有培训、有考核、有授权（包括所有辅助检查、

3.有创诊疗技术开展，各类医疗技术、抗菌药物、毒麻药品使用等）

4.医疗队医务人员、有资质进修人员或临时到我院依法执业的医务人员，必须有我院的审核、授权、备案

5.

九、总务科、加强院内设备、水电、消防、安保等日常巡查，并做好记录、监控区域警示标示张贴

1、应急储备物资存放、管理等2沧源县人民医院年月日320131015第三篇等级医院评审与护理质量持续改进学习体会等级医院评审与护理质量持续8改进学习体会卫生部等级医院评审的号角刚刚吹响，护理部为了更好地帮助全体护理人员理清思路，学习、理解其精神和内涵，掌握其要点和方法，做好相关的准备工作，护理部特邀请了河北省人们医院护理部张卫红主任于年月日在我院进行了题为等级医院评审与护理质量持续改进的讲座，对全院护士长及各科室护理骨干进行20131116了专题培训迎接等级医院评审，创建国家优质医院，是我们每一个第一医院人责无“”旁贷的光荣使命，通过聆听张主任的这次讲课我深深地感受到，也有了更深的理解和体会首先，《新版标准》引入现代化管理理念和方法，的在制定时突出以人为本，以病人为中心，更加关注患者就医的感受比如，在医院服务一章中，增加了开展预约诊“疗服务；优化门诊流程，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，减少就医等待；加强”急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程，加强转诊、转科患者的交接管理，为患者提供连续医疗服务，加强出院患者的健康教育和随访预约管理等，把以病人为中心的理念真正落实到医院服务的各个细节中维护患者的权利，保护患者的隐私关注三安，即病人安全，设备安全，环境安全所“”有的诊疗护理服务工作均围绕患者的安全出发“”其次，要求我们以持续质量改进的思维方式审核对问题持续改进的能力和动能为我们指出新护理质量管理模式，包括调整质控评价指标，建立核心制度、岗位职责，操作规程与质量安全指标为基础的护理质量评价标准；用合格率计算总分；有质量可追溯机制，运用、等工具达到护理质量持续改进运用追踪方法学，个案、系统的追踪方式评价整个医疗流程和服务体系的运行情况，尤其是严重影响病人安pdca qcc全和医疗服务质量的流程以病人的体验来检视患者在院的就医经历，规定与执行的一致性在质控中运用的管理工具，质控检查实际工作中标准的落实情况，发现问题后认真调查分析，分析真因，制定出改进措施并应用，之后进行问题的追pdca踪，当达到目标标准后，要进行巩固，并且标准化强调一致性，比如急救车的布局，急救药械放置位置，甚至各科室垃圾桶的型号位置均要全院统一在护理人力资源管理上，过去强调医护比、护床比，《新版标准》则是强调护患比，着重于考核每名护士负责的患者数量，以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力，要求以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配，这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升优质护理服务落实到位、实施以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务是护理方面的核心条款，需要我们每一位护士将优质护理服务贯穿在每一分一“”“‘’秘的工作中，真正实现患者满意、社会满意、政府满意、护士满意、医生满意、同行满意的最高目标最后，张主任为我们讲解了自身参加评审的经验体会我们要在评审中寻求可以改善的机会检查的思路就是医疗活动的执行品质如何，包括怎么规定的怎么做的怎么持续改进的效果如何以及纪录评审要求我们做到多维度的正视问题，多层面的关注问题，多视觉的观察问题，多群体查看，一个问题反复寻求佐证在追踪病人中，强调跨单位、跨部门的联系交接，追踪重点环节，确认服务中存在的潜在问题关注患者住院过程中的体验张主任图文并茂的一堂课令我们受益匪浅，授课内容从河北省人民医院接受台湾长庚医院的品鉴体会到自身参加评审的经验体会，细致到现场评审的基本方法以及现代化科学的管理工具的应用，深入浅出，用自身的经验帮助我们开阔了思维，受益匪浅，直至课后很多人仍感到意犹未尽我们将以张主任所讲授的评审经验为切入点，继续按照卫生部要求，打造医院护理精细化管理模式，构建护理质量常态化监控体系，提升护理工作效率，全面推进医院护理管理水平和医院护理服务质量持续提高最后以三句话来诫勉大家，用力做事只能把事情做完；认真做事只能把事情做对；用心做事才能把事情做好希望我们大家积极行动，统一思想，全力以赴，按要求做好等级医院复审准备工作，力争高分通过评审消化科王紫薇第四篇医院等级评审中病历质控重点与持续改进医院等级评审中病历质控重点与持续改进医院等级评审是对各级医院功能任务、医疗质量、运营效率、服务能力和管理水平的综合评价是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段通过等级评审，可极大地促进医院的规范化建设和内涵建设全面提升诊疗、服务和管理水平，保障医院可持续发展病历文书是医疗工作的集中体现，总结等级评审中病历管理，可以深入认识医.疗工作质控重点，促进医院建设全面发展病历质量指标体系的意义与内涵„病历客观记录了患者诊疗全程在评审中通过审查大量病历获得评价和验证各项指1标的客观依据.病历基本标准共八个项目，其中五项涉及病历内容与病案质量，实行单项一票否决，是进入三级医

1.1院的基准线依法执业要求各类卫生技术人员必须注册和具有执业资格证书，执业人员姓名与病历文书签

1.

1.1名应对应学科技术与人才队伍建设要求临床医师专业技术结构满足三级检诊，这不仅是保障医疗技术水平与安全行

1.

1.2医的基础也是人力资源合理配置的根本要求“”医院运营效率.包括持续优化医疗服务系统与流程平均住院日不高于

1.

1.3信息化建设要求医院必须有医生工作站、护士工作站、系统、系统等，运.14d行正常，相关数据、统计报表自动生成数据来源与统计结果一致调取现架病历与

1.

1.4his lis归档病案进行数据统计社会公益性

1.

1.5规范医师处方行为、确保基本药物得到优先合理使用、严格控制医药费用不合理增长，开展健康教育并落实到位等病历评价标准评价标准中，涉及病历与病案有个方面个条目，其中项核心指标中项涉及病历与病案

1.244836医院管理20通过检查出院病历及结算清单，核对化验单是否完整，评价医院卫生经济管理是否

1.

2.1规范通过检查三级以上手术病历看操作人员是否与授权对应通过查科间会诊病历，核实会诊人员资质是否符合要求通过随机抽查出院病历，看合理检查、用药、.用血、诊疗知情同意情况，考核医疗技术管理是否符合规范通过查手术和介入诊疗病历，看围手术期抗菌药使用情况评价医院感染管理是否到位医疗质量管理与持续改进以下内容必须与实际对应，在病历中有相应记载（）住院诊疗管理术前或介入操作前讨论主任或上级医生必须参加并起到把关作

1.

2.2用对出院病人的出院医嘱及指导意见必须规范（）手术管理重点是查手术知

1.情同意书和冰冻病理知情同意书签署情况手术安全核查与手术风险评估落实情“”2“况术后病程、医嘱、特殊药品使用、生命体征监测和康复计划完善情况骨关节脊柱”“”.等大型高危手术患者，还要重点看深静脉血栓、肺栓塞风险评估与预防情况（）麻;醉管理麻醉病历必须有术前访视、风险评估、麻醉方案、知情同意、麻醉前讨论，还3要核对麻醉记录单与麻醉计划的一致性麻醉效果评定记录，术后访视、镇痛治疗过程及疗效均应记录在病历中（）临床路径病历各种表单及知情同意签署和变异退出路径记录要完整以此评价临床路径与单病种质量管理与持续改进情况（）重症4医学管理人住伤病员应符合收治标准，实行评分，病历中要有评分表，.5分以上的应在以上重症疑难伤病员病历应有多学科联合查房、病例讨论，专apache15科诊疗支持记录（）中医管理中医现架病历应有辨证分析、辨证・医院管理・30%施治记录（）康复治疗管理现架病历应有康复评估和针对性指导意见脑卒中和62407骨伤患者病历中应有康复计划、对训练过程与效果的连续评估康复会诊病历应有7康复医师会诊意见及共同商定的治疗医嘱（）疼痛治疗管理住院病历应有治疗后追踪管理记录，止痛或镇痛前应签署知情同意书术后镇痛护理记录中应有相关内8容（）药事和药物使用管理通过查看在院病历看抗菌药合理使用情况（）输血;管理输血病例有输血前指征和效果评估住院患者输血指征应高于输血病历910首页应该填写完整，知情同意书、病程记录、输血相关资料齐全规范（）介入90%;诊疗管理要有介入方案、知情同意书和器材识别标志记录等（）临床营养管理

[3]11危重、大手术患者病历应有营养评估记录、会诊记录及营养支持方案（）放射治12疗管理重点是把握诊断依据和适应证，在院病历要根据病情放疗计划及时调整、签13署知情情意书伤病员安全管理包括手术与有创操作安全核查制度、伤病员身份识别制度、特殊情况下伤病员与医

1.

2.3务人员有效沟通机制等，都需要通过抽查病历来进行考核，如手术及麻醉知情同意书，安全核查表，手术部位标示记录等另外还通过查在院病历的临时医嘱“”“”“”时间和落实时间以及死亡病历抢救医嘱补记时限评价核心医疗制度落实情况通过查病历记录了解医生接获危急值报告后是否核对、处理，这是评价临床危急值报.告制度及安全管理制度落实情况的重要依据医院服务包括医保管理、转诊转科、收费核算及服务流程、健康管理等，都需要通过抽查病历

1.

2.4来考核如通过查医保病历目录外用药、诊疗项目《知情同意书》签署情况评价医院基本医疗服务保障水平通过查转科病历中转科记录是否规范，出院病历出院小结中是否有健康教育内万方数据容了解住院转诊转科服务流程管理情况通“”“过查病案中各种特殊情况的《知情同意书》是否齐全了解伤病员的合法权益是否得到”

2408.保障促进病历质量持续改进的方法针对病历质控重点与难点，以循环管理方法，分阶段地对病历病案进行专项2整治“pdca”计划与培训成立医院病案管理委员会科室成立病案质控小组，组织全体医务人员参加院级或科

2.1级培训，学习考核《医疗核心制度》，学习掌握评审标准完善规章制度，尤其对评.审细则中新增项目，如麻醉与疼痛治疗、康复治疗、临床营养、多学科联合查房等，“”制定规范，形成共识手术与介入诊疗病历要重点关注手术授权与分级管理制度、报告与审批、术前讨论、安全核查等要求各科室修订单病种诊疗常规制作模版与表格嵌入医生工作站，使各项制度与规定都能够在病历中体现出来督查与改进各级人员根据病历四级审查分工，严格按照《全国病案管理专业委员会标准》，对照

2.2评审标准逐份检查督查中发现，医生对于《病历书写基本规范》比较熟悉，执行较好，而对于评审新要求把握不够如服务类指标，包括患者知情权、接受健康教育的权利、康复计划、患者满意度与随访安全类指标包括围手术期安全管理与风险„评估、大型手术术后并发症预防、输血管理、临床危急值管理、抗生素合理使用卫生;经济管理方面，如合理诊疗、选材、收费知情等，有些不能从病历中体现出来针对;这些弱项通过反复组织科室质控小组成员培训学习，指导临床医生书写到位反馈与控制.组织病历实时抽查定期点评，归纳问题，分析原因，制定整改措施，及时反馈到科

2.3室和个人，监控落实情况对一些反复出现、难以解决的问题组织专家研究探讨深层次原因，究竟是工作习惯、态度问题，还是工作流程、技术问题，找出解决办法，提交下一个循环中去解决充分利用信息化手段加强管理通过软件配置、增加模板设计、拓展医生工作站功能以优化工作流程、使用质控平台进行针对性监控与pdca.干预、设置自动提醒、警告、阻拦等功能，确保各种记录的及时性、用药合理性、诊疗费规范性完善与提高通过反复强化培训、讲评与整改，配合运用信息化监控手段，病历质量有了显著提

2.4高医务人员对各种制度、规定、技术要求等，由最初的强制执行逐渐转变为自觉行为科室管理更规范安全隐患减少工作流程更顺畅，医疗质量有保证，工作效率大大提高，专家骨干得以把更多的精力投入到科研教学和技术钻研上同时优质病历对..于教学和科研的价值也更高带动了医、教、研工作全面提升.结语.病历质量是医疗质量建设的核心工作之一按照医院等级评审标准，加强质控重3点环节、重点内容监控，不断推进病历质量持续改进，是提升医院内涵质量的有效方

[5]式，也是推动医院全面发展的必要手段。