艾滋病患者综合管理模式

艾滋病患者综合管理模式探索少数民族农村贫困地区艾滋病病毒感染者艾滋病患者的综合管理模式方法年在中国默沙东艾滋病项目的支持下，选择布拖县九都乡作为试点，开展对/艾滋病病毒感染者艾滋病患者的综合防治工作，采取重心下沉，关口前移，属地化2009-管理，全面落实政府主导、目标考核管理、分级分类管理责任制，经过摸索、总结经/验后，在全县个乡镇全面铺开结果艾滋病病毒感染者艾滋病患者的流调率年，年的，均较30高；艾滋病病毒感染者患者的随访干预比例从年的上升到年的/

200993.3%

201091.6%；艾滋病病毒感染者艾滋病患者检测比例从年的上升到/

200945.34%2010年的；新报告配偶检测率从年的上升到

90.67%/cd

4200915.14%年的，既往的非阳性配偶的检测率从年的

201037.75%hiv/aids hiv

200937.16%上升到年的结论

201068.9%hiv/aids hiv hiv2009在少数民族农村地区开展重心下沉，关口前移，属地化管理，全面落实政府主导、目

21.43%

201092.53%标考核管理责任制，可以有效管理传染源，减少新发感染的发生艾滋病作为一种慢性传染性疾病，对其传染源（即艾滋病病毒感染者艾滋病患者）的随访管理，是控制艾滋病病毒（）进一步传播的重要措施截至年月/底，我国累计报告艾滋病病毒感染者和患者万例，据年全国疫情估计，到hiv201010年，估计现存艾滋病病毒感染者艾滋病患者万（万～万）人其372007中大部分的艾滋病病毒感染者艾滋病患者分布在农村，因此，探索如何对农村地区2007/705585

[1]（特别是少数民族地区）的艾滋病病毒感染者艾滋病患者进行管理非常重要布/拖县自年月发现首例感染者以来，截至，累计报告/

[2]例，（其中艾滋病患者例），死亡例从年龄看以岁年龄组19956hiv2010-12-317154为主，占（），岁（），岁以下hiv/aids97172315-34（），岁以上（）；其中男性例，占，女性

76.55%5477/715435-

4518.2%1302/

7154152.2%例，占，男女性别比为158/

7154453.03%217/

7154565679.06%艾滋病感染传播途径注射毒品传播占（），异性传播占

149820.94%

3.81（），性接触注射毒品占（），母婴传播占

54.1%3870/

715423.7%（），异性传播、家庭配偶间相互传播、母婴传播相继发现并迅速增加，形1694/7154+

15.6%1116/

71541.6%成由过去单一的静脉吸毒传播发展到三个传播途径并存并重的态势，并且出现了艾113/7154滋家庭，疫情形势极为严峻通过建立综合管理体系、宣传教育体系、监测检测体系、预防干预体系、抗病毒治疗体系、关怀救助体系等艾滋病综合防治体系，充分利用党委、政府在艾滋病防治工作中的主导地位，将艾滋病防治工作切实落到实处，总结出了适合我国少数民族农村地区的以卫生三级网络为平台，政府行政为推力，全面落实目标考核管理的艾滋病病毒感染者艾滋病患者综合管理工作模式材料与方法材料/

11.1分析资料来源于《全国艾滋病综合防治数据信息系统》和《布拖县艾滋病综合防治工作方案》，利用年及年布拖县累计报告现存活的艾滋病病毒感染者和患者网络直报定时数据以及单方阳性的艾滋病病毒感染者艾滋病患者配偶的检20092010测数据hiv/方法建章立制，突出党委政府的防艾主导地位

1.2建立一把手责任制、联络员制、包点联系责任制、定期督导考核制、工作例会

1.

2.1制“”“”“””“建立健全工作体系”建立宣传教育体系、综合管理体系、监测检测体系、预防干预体系、抗病毒治疗体

1.

2.2系、关怀救助体系卫生部门分级分类管理分级管理

1.

2.3一级管理由县疾控中心、县人民医院抗病毒治疗中心、美沙酮维持治疗中心采取分

1.

2.

3.1片包干、责任到人，对乡镇卫生院（二级）进行管理二级管理由乡镇卫生院负责本辖区目标人群的信息收集、资料整理与上报三级管理由村卫生员对目标人群采取人盯人的工作机制“分类管理”感染者的管理县疾控中心按月分发未随访人员名单，由村卫生员协助乡镇

1.

2.

3.2卫生院完成随访工作，及时将发病的感染者订正为艾滋病患者由村卫生员

①hiv“”协助乡镇卫生院完成细胞检测、配偶检测、子女检测等工作艾滋病患者的hiv

[3]管理由县人民医院抗病毒治疗中心负责对艾滋病患者的机会性感染治疗和抗病毒cd4

②治疗按照《艾滋病抗病毒治疗管理手册》，由村卫生员协助乡镇卫生院完成目标人群的随访工作，并填写《个案随访表》，完成目标人群的细胞、病毒载量等检测工作艾滋病患者服用抗病毒药物的督导工作，由村卫生员和家属共同负责，乡镇卫cd4生院负责患者服药记录和服药依从性教育工作单阳配偶的管理单阳配偶的随访，由村卫生员协助乡镇卫生院开展随访，填写《个案随访表》，乡镇卫生院审

③hiv hiv核后上报县疾控中心开展网络直报单阳配偶每个月做一次抗体检测对需要做检测的目标人群，三级责任人协助二级管理机构通知检测对象到乡镇卫生院hiv6hiv进行检测结果领导重视，局面有力2在县委、县政府高度重视，将艾滋病防治工作摆到了重要的议事日程，作为涉及民

2.1生、民意的重大工程来加以落实，提出艾滋病防治事关经济发展、社会稳定和民族兴亡的重要论断，形成了政府主导、部门各负其责、全社会共同参与的有力局面“”“”管理制度化，落实得保障建立了乡镇艾滋病防治领导小组，并由一把手担任组长，组织、协调本乡镇艾

2.2滋病防治工作的开展县、乡、村、组、户层层签订目标责任书，各乡镇党委政府

①“”“”与包村干部、卫生院院长、学校校长、村委会负责人等签订目标责任书实行乡

②包村、村包组、组包户的分级管理责任制各乡镇安排落实艾滋病防治联络员，

③“具体负责艾滋病防治工作的信息撰写报送实行了县四大家主要领导包片区，”

④县级各部门包乡以及乡包村、村包组、组包户的工作模式，组建艾防工作队解决

⑤“”防艾工作中遇到的问题和困难等，将艾滋病防治工作形成上下的共同责任成立“”了以县人大主任、县政协主席为组长，纪委、组织部、宣传部等为成员的防艾督导检

⑥查考核组，负责组织开展对乡镇一年一次的督导考核乡镇党委、政府每月召开一次艾滋病防治会议，总结上月工作，部署下一阶段的任务通过开展年终考核，

⑦对工作不力，甚至造成不良影响的乡镇一把手，在全县范围实行通报批评，提出补

⑧救措施，对提出整改不到位的进行相关行政处分，直至撤销职务突出了党委、政“”府在艾滋病防治工作中的主导位置，改变了以往艾滋病防治工作卫生部门一肩挑、

⑨实施难、落实难的局面工作规范化，程序流程化县艾工委为各医疗单位制作了常规检测服务流程图、抗病毒治疗流程图、抗病毒治

2.3疗人盯人流程图、随访管理流程图、随访管理网络组织示意图等，改变了以往工作程序、流程不规范的现象“”hiv/aids hiv/aids关怀支持动真情，促和谐保稳定为感染者患者及家属发放了新农合医疗服务补助，将确认的有困难的艾滋病感

2.4染者患者纳入农村低保予以救助；成立了个互助小组；在个

①/乡镇建立了一个艾滋病感染者关怀服务中心，为艾滋病感染者建立完整的家庭档/

②30hiv/aids

③30案，定期开展追踪随访，对感染者的阴性配偶开展定期检测和干预；在艾滋病宣传日对艾滋病感染者及其患者开展关爱、慰问活动；开展艾滋病感染者机会

④“

12.1”性感染免费治疗，怀孕的艾滋病感染者妇女零付费住院分娩

⑤“综合管理指标得提升艾滋病病毒感染者艾滋病患者流调率”“”

[4]年新报告艾滋病病毒感染者艾滋病患者的流调率与年相比，流调率均

2.

52.

5.1/较高，超过国家规定的指标要求（表）2010/2009艾滋病病毒感染者艾滋病患者检测比例75%1年未接受抗病毒治疗的艾滋病病毒感染者艾滋病患者检测与年相

2.

5.3/cd4比，上升了详见表2010/cd42009单阳配偶检测率

22.61%

32.

5.3年新报告阳性感染者的阴性配偶抗体检测比例从年的上升到年的，既往阳性感染者的阴性配偶抗体检测比例从2010hiv hiv

200937.16%年的上升到年的（表，表）讨论

201068.9%hivhiv感染者可以存活数年或数十年，对艾滋病病毒感染者艾滋病患者的随访管理是

200921.43%

201092.53%453艾滋病防治工作中的重点内容之一，难度也非常大布拖县通过近二年对艾滋病病hiv/毒感染者艾滋病患者采取政府主导，建章立制，建立健全防治工作体系，分级分类管理的综合防治模式，通过县、乡、村三级卫生防护网为基础，政府行政为推力，开/展对艾滋病病毒感染者艾滋病患者的随访干预、检测、宣传教育和关怀支持的综合管理工作，充分利用政府、行政资源，保证了各项工作在政府主导下稳中有序地/cd4进行，各项艾滋病病毒感染者艾滋病患者随访管理的工作指标均达到了较高水平通过落实九项防艾制度，各级、各部门的政治责任感和使命感得到进一步的加强，/工作积极性和主动性得到进一步的提升；同时，工作效率亦得到进一步的提高因“”此，在艾滋病病毒感染人数较多的少数民族农村地区，开展对艾滋病病毒感染者艾滋病患者的政府主导，建章立制，目标考核，分级分类管理是一种切实可行的有效的/防治模式通过重心下沉，关口前移，属地化管理模式的推行，为以农村地区为基础的艾滋病病毒感染者艾滋病患者随访管理方式提供了可靠经验由于布拖县艾滋病病毒感染者艾滋病患者较多，并且这些艾滋病病毒感染者艾滋病患者需要终生管理，对该/人群进行政府主导，分级分类管理工作具有长期性、艰巨性和复杂性一方面，部分//乡镇领导对艾滋病防治工作重视不够，工作未落到实处，需加强培训和督导，把艾滋病防治工作作为重要的考核内容来加以督促；另一方面，乡村医务人员文化程度低、技术力量薄弱，需要不断加强业务培训与指导；第三方面，感染者流动性大，给随访管理带来诸多难题；第四方面，对感染者和患者的心理咨询、关怀支持、生产自助自救力度还需加强第二篇慢性病患者社区管理模式研究慢性病患者社区管理模式研究摘要目的社区综合防治管理模式对于普陀山慢性病（高血压及糖尿病）管理工作的适用性方法探讨对比普陀山年月～年月与年月～年月两个时间区间分别采取不同慢性病管理模式的成效结果采取综合管理模式2012620135201352014后，普陀山的高血压（）及糖尿病（）的筛查率均明显高于传统管理模6式（，），具有统计学差异（元、糖尿病元）较传统管

69.33%

68.18%理模式（高血压元、糖尿病元）明显降低结论社区内积极开展综

60.85%

59.88%p

644.

31265.23合管理模式对于有效控制社区慢性病的发生发展、加强社区筛查、扩大管理范围、提

1385.

51866.45高患者依从性以及降低并发症的发生等均具有重要意义关键词慢性病；社区综合管理模式；普陀山abstracto（bjectivetocommunitycomprehe）nsivepreventionandcontrolofmanagementmodeformountputuoapplicabilityforthemanagementofchronicdiseaseshighbloodpressureanddiabetes.methodstoinvestigatethecontrastmountputuo

2012.06to2013，.05and

2013.05and

2014.06res（pectively）twotimeinter（valtoado）ptdifferentchronicdiseasesmanagementmodelresults.resultsafteradoptcomprehensivemanagem（entmod，e themo）u，ntputuohypertension

69.（33%anddiabetes

68.18%）ofthescreeningrateweresignificant（lyhigherthanthatoft，raditionalmanagementmode

60.85%

59.88%withstatisticaldifference p

644.3yuanto

644.3yuan，）thantraditionalmanagementmode highbloodpressurediabetes

1385.5yuanto

1385.5yuanisdecreas，edobviously.conclusioninthecom，munityactivelycarryoutcomprehe，nsivemanagementmodelforeffectivecontrolofcommunitydevelopmentandincidenceofchronicdiseases strengthencommunityscreeningexpandthescopeofmanagementimprovethepatientscomplianceandreducetheoccurrenceofcomplicationssuchasallis；；ofgreatsignificance.料及增减（筛查）情况、管理成效等期间普陀山社区卫生服务中心共采取了两种不keywords chronicdiseasescommunityintegratedmanagementmode putuoshan同的慢性病管理方法，其中，按慢性病是一类长期进行性疾病的总称，是危害居民健康的主要问题随着社会经济的发展，慢性病成为我国人口健康的一大危险因素而城镇化进程的推进使得社区成为了社会管理的最小单位以社区为单位，开展

[1]持续有效的预防和管理对于切实控制我国慢性病的发病率及并发症、保障人口健康、提高人口质量等均有着重要重要意义目前，我国以社区为单位开展慢性病管理已经成为趋势，对于社区慢性病防治具有积极作用如何选择最佳的社区慢性病管理模式成为了社区服务探索的重要内容之一近年来，普陀山社区卫生服务中心积极探索社区慢性病管理，并以高血压和糖尿病两种疾病作为主要管理对象，取得较好疗效资料与方法一般资料收集普陀山年月～年月慢性病管理的相关资料数据1基本资料包括基本人口资料、社区慢性病（高血压、糖尿病）患者资照社区慢性病管

1.12012620146理模式不同，分为传统管理模式实施时间年月～年月；综合管理模式实施时间年月～年月2012620135方法在普陀山社区卫生服务中心医疗条件无太大变化，社区人口无大幅增减的2013520146假设前提下，分别对比普陀山采取传统社区管理模式和综合社区管理模式进行实证

1.2研究对比两种模式下普陀山慢性病控制模式的实践效果对比指标对比不同管理模式下的慢性病筛查率、健康管理率、规范管理率、控制率、患者依从性及药费支出等指标

1.3慢性病患者健康管理模式传统社区管理模式（年月～年月）普陀山长期以来的慢性病管理2模式主要为单一管理即普陀山每位全科医师，均兼职管理慢性病患者管理内容主

2.12012620135要包括，建立患者的健康档案、定期随访、接诊及转诊工作等不划分区域，不进行医师团队合作综合管理模式（年月～年月）建立和完善专档，明确掌握患者底数资料目前，普陀山采取团队医生责任制

2.22013520146对社区慢性病进行管理社区责任医生将辖区内查出的例高血压患者和

2.

2.1例糖尿病患者建立了专项电子档案在此基础上继续借助第四轮渔农民体检、从业554156人员体检、门诊、随访工作等，多途径发现并建立专门档案，明确用药量，定期随访，监测疗效，完善底数资料按照知情自愿原则，建立免费治疗队列在现有高血压、糖尿病患者队列基数资料基础上，社区责任医生根据国家高血压、糖尿病治疗指南分级建立治疗队列以

2.

2.2家庭收入相对困难群体和患者自愿申请加入为主要筛选指标同时普陀山社区卫生服务中心积极做好宣传，在患者主动填写申请书后纳入免费治疗群体分批分段进行，逐级派发免费用药，同时加强费用估算高血压免费服药共涉及中山（人）、合兴（人）、西山（人）、龙沙（人）、龙湾（人）四个站室，

2.

2.3服药总人数共人药物包括圣通平、伊苏、珍菊、北京号和缬沙坦等糖尿3629366134病药物包括二甲双胍片、瑞格列奈片、格列齐特片、比格列酮片、消渴丸等1960以全山两站三室为依托，按照网格分布把全山所有高血压与糖尿病患者分割成若干块实行以点带面，先小后大、由少到多的发放程序，逐步推进至全员发放首先建立专项电子档案人员中由各社区、村确认为困难人群，先实施免费治疗结合政府机构所能承担能力，再逐级扩展及至所有患者，并根据事实反馈情况，在现有用药基础上，及时增补或更换发放药品种类对慢病患者用药费用进行总体与个体估算，再按照当地政府所能承担能力进行可操作性评估建立跟踪随访机制，加强用药管理坚持社区责任医生和专科医师的联系，对患者的情况可及时向专科医师汇报，专科医师应定期指导社区医生随访和规范用

2.

2.4药增强社区医生和患者之间的良性互动社区责任医生定期进行巡诊随访，主动监测其血压或血糖（实行分级管理），并将监测结果及时填入随访记录表、个人档案以及健康监测日志（健康小册子）追踪观察并评估免费用药机制下用药后的效果体现患者亦可根据健康监测日志随时跟责任医生沟通，反馈治疗情况双向转诊，社区管理与上级医院联动从目前来看，在社区管理的基础上，有必要积极推进双向转诊的形成与制度化普陀山社区卫生服务中心采取综合模式

2.

2.5后，已经基本建立了社区慢性病管理机制，完善了相关制度与队伍在双向转诊上，普陀山社区卫生服务中心与上级医院共同制定了转诊制度，首先明确了医院和社区双方各自的职责其次，量化确定了转诊的指标以及转诊流程其中转诊流程主要是，对于确定转诊的社区患者，由社区、患者以及医院三方确定具体时间以及患者相关情况后，通过舟山双向转诊系统，进行网上预约患者到达医院由预约医师完成检查、诊断以及治疗等全过程，之后就诊医师将患者情况及用药情况在转诊系统中进行反馈交回到社区之后社区责任医生与医院诊疗医生沟通联系，了解相关社区治疗意见，在社区进行治疗统计学方法采用软件进行数据录入与统计采用分析软件分析，计数数据使用检验，

2.3excel spss

17.0χ2p。