评审二级乙等医院整改报告

评审二级乙等医院整改报告矿务局第二医院市卫生局**根据铜卫医函【】号《关于对二级乙等医院评审意见反馈函》文件精神要求，为了进一步加强我院医疗护理质量管理，不断提高医疗质量和服务水平，确保医疗201014安全我院高度重视，及时安排部署，召开专题会议，针对存在的问题，逐步检查，逐步落实，以促进医疗护理服务质量的持续改进及稳步提高，确保医院各项工作顺利进行，现将评审反馈意见及整改措施报告如下

一、存在的问题、医疗组﹙﹚、告知不到位，无医患沟通书和责任书1﹙﹚、科室本底资料书写不齐全1﹙﹚、病历未严格按照年《病历书写手册》书写2﹙﹚、未使用信息管理系统32010﹙﹚、没有独立的急诊科4﹙﹚、医疗设备不足

5、医技组6药剂制剂2﹙﹚、门诊药房没有设立合理用药咨询窗口﹙﹚、没有开展临床药师查房制度1﹙﹚、没有设立不良反应监测组织机构2检验输血3﹙﹚、科室没有参加西省临检中心组织的室间质量评价工作，没有室内质量控制，使检验质量缺乏监管和质量保证1**﹙﹚、没有开展临床微生物检测工作，缺乏临床合理用药的依据﹙﹚、输血病历中没有记录输血过程2﹙﹚、人员学历未达到大专＞％的要求3病理影像450﹙﹚、放射科人员未达到大专以上学历％的要求﹙﹚、临床功能检查部分项目未开展1≥

70、护理组2﹙﹚、医院未建立护理质量控制方案，护理质量考核标准不全3﹙﹚、护理部未制定全院护理人员分层次培训计划1﹙﹚、护理文书书写内容质量需进一步提高2﹙﹚、护理人员对消毒技术规范要求掌握不到位3﹙﹚、全院护理人员配备不足

4、控感组5﹙﹚、医护人员洗手意识差4﹙﹚、医院消毒灭菌工作全能正常开展，但监测不全面，效果较差1﹙﹚、重点部门手术室、治疗室、产房等保洁措施执行不到位

2、财务组3﹙﹚、财务制度不健全，无具有从业资格的传记人员5﹙﹚、采购记录不齐全，缺少原始资料，缺少采购管理规定1﹙﹚、大型设备购置、大额资金使用有会议记录，有公示，但缺少对设备的成效分2析3﹙﹚、现金没有做到日清日结，无对有价证劵的检查记录，资产无专人管理，家底不清4

二、整改的措施

（一）、通过这次评审检查，要求全院各科室，必须高度重视牢固树立质量是生命、医德是本钱、信誉是效益的新观念，通过达标复审，进一步强化医院管理，大力推“进医疗质量和服务水平的持续改进严格按照《医院管理评价指南》和《医院等级评”审标准》，结合专家教授反馈意见，对存在的问题，认真仔细逐项进行整改、完善确保医疗质量稳步提高

（二）、强化医疗质量、医疗安全管理狠抓制度落实科主任、护士长必须以身作责，立足本科放眼全院，严格执行各项医疗管理制度，认真落实各级各类人员职责，要求以二级医院评审标准为标尺，严把医疗质量关重点抓好核心制度的贯彻落实病历文书书写、医疗护理质量、院内感染质控及三基训练、三严考核，业务技术水平的提高和医疗安全防范管理定期开展自查自纠，切实做好日常工作的监督考核和原始工作记录，确保基础质量、环节质量、终末质量的进一步提高在医疗管理上一要完善制定《医患沟通书》和《责任书》及告知程序，强化医患沟通，告知义务教育，维护患者知情权益二要不断完善科室各项本底资料，并归纳分类三要强化病历书写规范学习，举办病历书写讲座，提高医疗文书质量四要建立信息管理系统，争取早日实行电子病历五要完善急诊科建制设置，确保急诊绿色通畅，方便急诊患者就医六要积极争取资金，增加医疗设备在条件允许的情况下增添等大型医疗设备，以扩大诊疗服**务范围，满足辖区群众就医需求ct在医技管理上一是为了满足群众就医需求，药械科要迅速在门诊药房设立合理用药咨询窗口为患者提供便捷的合理用药知识二是完善药师查房制度，积极开展药师查房活动，坚持每月不少于二次，以指导临床合理诊疗、合理用药，三是及时调整药品不良反应监测组织，完善机构设置，建立健全规章制度，积极开展临床用药不良反应监测与分析工作，确保安全用药检验科一要积极参加省临检质控中心组织的室间质量评价工作，完善室内质控管理，保质保量完成室内质控指标，确保检验质量的准确性、安全性二要完善微生物检测室配置，大力开展临床微生物检测及药敏实验，为临床诊疗提供科学的有效依据三要严格执行输血管理规范，加强临床用血过程管理，完善临床用血记录确保安全用血四要加强检验、放射、功能科室专业人员后续学历的继续教育和培训学习，使专业人员的学历配置结构达到规定要求﹙三﹚、加强护理质量管理护理部要加强护理人员的素质培养和提高，严格执行各项护理管理制度和操作操作规程，重点抓好护理核心制度的贯彻落实和护理质量的控制和持续改进一是建立护理质量控制方案，完善各项护理质量考核标准强化院科两级监管职能，定期进行检查考核，完善相关记录按照标准要求进行分析总结，根据存在的问题和不足制定有效的改进措施，并对改进结果定时检查评价，使护理质量得到不断提高二是强化护理人员素质教育，完善三基三严管理考核组织机构，建立院科两级管理体系对全院护理人员制定分层次培训计划定期组织护理人“”员开展理论知识学习和操作技能培训，坚持定期考核评价，分析总结，制定整改措施使护理人员的培训覆盖率和考核合格率均达到以上，不断提高护理人员基本知识，基本理论，基本技能水平三是认真组织护理核心制度及岗位职责培训学90%习严格贯彻执行护理核心制度，落实岗位职责，强化责任意识，不断提高护理人员的服务意识和服务水平四是正确执行护理文书书写规范，加强护理文书书写的管理，做到书写认真、及时、规范；定期检查，发现问题，及时纠正，不断提高护理文书书写质量，使护理文书书写合格率达到以上五是强化护理队伍建设，加强人才配备，搞好后续医学教育，强化素质提高，逐步形成合理的护理人才梯队，是护士95%配置向标准靠近﹙四﹚、强化医院感染质控管理认真执行《消毒技术规范》、《消毒隔离制度》和《医疗废物管理办法》做好消毒、灭菌及医疗废物处理管理，确保医疗安全一是加强医护人员院内感染知识的学习，不断增强医院感染质控防范意识二是各级医疗护理人员要严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率，无菌切口感染率小于等于，常规器械消毒灭菌合格率，定期对紫外线灯管强度进行检测，以确保消毒效果三是加100%

0.5%强对医院消毒灭菌工作管理，院感办要强化日常监督，指定专人负责定期对消毒液、100%消毒物品及室内空气进行院感质控监测，不断完善各项监测资料四是强化重点科室及重点区域保洁意识，严格执行分区使用制度、集中清洗消毒制度，预防交叉感染，消除不安全隐患﹙五﹚、加强财务经营管理一是不断完善财务制度，要求人员持证上岗二是建立健全物资采购管理规定，严格执行采购管理制度完善各项原始记录资料三是加大对大型设备的使用管理，积极开展设备运行成效分析，并将结果反馈各科室以不断提高经营效益四是强化财务现金收入管理，做到日清日结，并对有价证劵进行检查记录，建立资产台账明细，指定专人搞好资产管理﹙六﹚、强化日常监督检查，确保各项工作顺利开展各职能部门要发挥职能作用，正确履行监督检查职责严格按照《医院评价指南》、《医院等级评审标准》和医疗管理制度，强化日常监管检查，加大查处力度经常深入科室定期进行各项质量质控监督管理，切实加强各项制度和措施的贯彻落实，发现问题，及时纠正，并进行严格考核，以质量、安全、服务、效益为重点，扎扎实实搞好医疗服务质量的持续改进，不断提高医疗管理水平，以确保医院各项工作的顺利完成矿务局第二医院年月日**20101212。