医疗报告医疗安全不良事件报告制度

医疗安全（不良）事件汇报制度医疗安全（不良）事件汇报是发现医疗过程中存在日勺安全隐患、防备医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、增进医学发展和保护患者利益日勺重要措施为到达卫生部提出口勺病人安全目的，贯彻建立与完善积极汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺陷日勺规定，特制定本制度

一、目日勺规范医疗安全（不良）事件日勺积极汇报，增强风险防备意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取日勺医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性口勺持续改善

二、合用范围合用于院本部发生日勺医疗安全（不良）事件与隐患缺陷日勺积极汇报旦药物不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案汇报需按特定日勺汇报表格和程序上报,不属本医疗安全（不良）事件汇报内容之列

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分周围静脉滴注中心周围静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其他使用方法内服药调配与管理调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其他抗肿瘤（细胞毒化）制剂种类血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其他输血输血前检查放射线照射实行输血手术开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜卜眼耳鼻口腔其他麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其他产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其他血液净化其他处置放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其他中心静脉导管插入导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其他气管插管急救处置气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处置其他门诊诊断急诊住院健康检查其他医疗设施/设人工呼吸机氧气吸入装置备人工心肺机积极脉反博装置血液净化妆置内窥镜电刀输血器（加压泵）输液泵注射泵除颤装置心电图仪超声诊断相吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析羁其他医疗装置中心静脉导管导管/介入周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其他口腔义齿口腔根管治疗口腔填充物其他血标本标本采集尿标本便标本痰标本体液标本其他标本心电图检查检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其他检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关”内窥镜其他内窥镜线透视医学影像X一般摄影断层摄影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其他眼科检查功能检查耳鼻咽喉检查口腔检查其他检查一般体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查其他护理气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身打扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运、转运沐浴其他经口进食进食经胃管道进食经造屡管道进食其他方式院内活动其他状况禺院不归轮椅平车患者、物品搬运电梯自动扶梯放射防护其他医师记录文献诊断记录文献护理记录文献影像记录文献营养记录文献康复记录文献出院与随访记录文献患者知同意记录文献W患者授权委托记录文献病危、病重、死亡告知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其他记录文献有，但未执行诊断常规/指有，过时未更新南/操作规程有，更新未培训未建立其他3所汇报医疗安全（不良）事件的重要状况:）信息传递与接受a）对时信息，传递与接受错误1）对的信息，信息传递与接受延迟2）对的信息，信息传递与接受不精确3）错误信息/或传递错误）信息传递与接受其他错误形式45

（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊断活动中以及医院运行过程中，任何也许影响病人日勺诊断成果、增长病人口勺痛苦和承担并也许引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作B勺正常运行和医务人员人身安全日勺原因和事件

（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件曰勺严重程度分4个等级I级事件（警告事件）——非预期日勺死亡，或是非疾病自然进展过程中导致永久性功能丧失级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊断活n动而非疾病自身导致B勺病人机体与功能损害虽然发生了错误事实,（m级事件未导致后果事件）但未给病人机体与功能导致任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复（IV级事件隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实

四、医疗安全（不良）事件汇报的原则）治疗b）患者选择错误1）部位选择错误2）器材选择错误3）其他选择错误4）措施/技术c）遗忘，未治疗）中断）延期123）时间错误4）程次序错误5）不必要日勺治疗6）灭菌/消毒错误7）体位错误8）其他诊断错误）误吸910）误咽11）药物调剂分发d）多给药1）少给药2）反复发药3）配伍禁忌4）发药时机错误5）拿错处方6）其他7）用药速度过快8）用药速度过慢9）其他用药速度错误10）使用方法/路过错误11）取药对象错误12）用药剂量错误13）未查对药物14）其他15）调剂管理16）规格错误18）包装错误19）数量错误20）违规调剂21）其他22）与阐明书不一致23）发药时错误告知患者24）过期药物25）血液制剂不符合26ABO）其他错误27）异物混入28）细菌污染29）混合错误30）包装破损31）其他32）装错药袋33）药袋破损）药袋阐明错误3435）药袋无阐明）药物丢失3637）其他调剂错误38）输血e）输血前检查项目未执行1）未输入2）血型错误3）配型错误4）输错患者5）放射线照射错误6）记录错误7）其他8）器械使用f）设置错误1）无电源2）条件设置错误3）故障4）停止运行6）操作失控7）漏电/触电8）未接地9）未定期检修10）未行剂量检测11）违反操作规程12）其他13）导管操作g）静点滴漏/渗1）导管脱落2）导管断裂3）连接错误4）未连接5）错误速度6）三通方向错误7）导管闭塞8）混入空气）其他1011）医学技术检查h）检查人员无资质1）患者识别错误2）措施/技巧错误3）技术不纯熟4）有禁忌症5）无质量控制（室间质评、室内质控）6）使用计量检测不合格设备7）标本采集时机错误8）标本采集储存错误9）采集标本破损10）采集标本丢失11）采集标本不合格12床抗凝13）标识错误14）非医师检查申请单所规定日勺检查内容16）试剂管理17）分析仪器/准备18）检查仪表/准备19）图像编码错误20）信息记录错误21）记录信息丢失22）计算机系统故障23）成果传递错误24）成果汇报丢失25）成果未汇报26）造影剂过敏反应27）患者病情意外变化28）无应急急救药械29）需有医师随同监护而执行30）未执行危急值汇报制31）其他32）摔倒1）坠床）误吸）误咽234）误食）其他）禁食/禁水医嘱不执行567）行动限制医嘱不执行）其他控制医嘱不执行）约束固定无医嘱）约束固定未告知891011）约束固定后未做到观测病情12）其他）错误获取1314涎迟15）遗忘16）行动在先，未通告17）患者自带药物19忘服忘注射自带药物用完带药未告知医师其他）患者自动出院20）患者自行留宿院外21）未告知院方勺其他行动22B）营养与饮食j）饮食类别错误1）未按医嘱用餐2）数量错误3）未按医嘱禁食4）未按医嘱禁水5）未按治疗饮食医嘱执行6）肠道内灌注给食错误7）物品运送k）延迟1）遗忘2）丢失3）破损4）未按急需急送5）品种规格错误6）其他7）放射安全I）放射线泄漏1）放射性物品丢失2）未行防护3）误照射4）其他5）诊断记录m）诊断记录丢失1）应记录而未记录2（-）I级和II级事件属于强制性汇报范围，汇报原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发

[1987]63号）、卫生部《重大医疗过错行为和医疗事故汇报制度日勺规定》（卫医发

[2023]206号）执行

（二）m、IV级事件汇报具有自愿性、保密性、非惩罚性和公开性日勺特点

1、自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）日勺权利，提供信息汇报是汇报人（部门）日勺自愿行为、保密性该制度对汇报人以及汇报中波及日勺其他人和部门2日勺信息完全保密汇报人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名汇报，有关职能部门将严格保密

3、非惩罚性汇报内容不作为对汇报人或他人违章惩罚B勺根据，也不作为对所波及人员和部门惩罚日勺根据、公开性医疗安全信息在院内通过有关职能部门公开和公告，4分享医疗安全信息及其分析成果，用于医院和科室日勺质量持续改善公开日勺内容仅限于事例日勺自身信息，不波及汇报人和被汇报人日勺个人信息）涂改记录内容4）无资质人员书写记录5）其他6）知情同意n）知情告知不精确1）未行知情告知2）未告知先签字同意3）告知与书面记录不一致4）未行签字同意5）其他6）设备设施）停止运行1）故障2）损坏3）违规操作4）其他54与当事人也许有关的原因:确认确认不认真确认错误没有执行确认程序其他观测不仔细观测没有进行观测其他经验局限性诊断/判断判断有误未执行诊断常规其他知识储备局限性知识/经验应用知识有误应急经验局限性其他技术不成熟技能/处置技术应用有误未经卫生行政部门核准日勺技术未执行技术操作常规无技术操除规非授权技术不具有资质其他错误汇报汇报/汇报汇报不精确未汇报汇报时机不妥其他睡眠局限性身体状态体力局限性持续夜间加班服用镇静剂患病其他过度紧张心理状态恐惊同事间不和/纠纷思想不集中工作压力过大家庭不和无意识受^威吓其他医师与护理人员之间配合/协调有误医师与医技人员人员配合/协调之间配合/协调有误医师与管理人员之间配合/协调有误医师与后勤人员之间配合/协调有误医师之间配合/协调有误护士与后勤人员之间配合/协调有误护士与医技人员之间配合/协调有误护士之间配合/协调有误医技人员之间配合/协调有误口腔与其他人员之间配合/协调有误其他字迹不清识别与鉴定有误字母大小写不一致缩写符号全院不统一病历等记录记录措施不统一格式不统一记录遗漏错误记录记录者不具有资格其他患者外观相似、姓名、年龄相似类似/类同药物外观、名称、缩写、读音相似其他类似/类同当班服务状态工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位临时替班其他常规工作环境环境状态自然灾害状态紧急状态突发事件停电停气低暗照明床边急救/操作就地急救/操作其他不合格产品医疗设备器材发生故障耗材规格不一致配置错误供品数量局限性配发错误错误操作气并错混误用其他药物药物容器/包装类同药物外观类同药物缩写类同药物名称类同药物配发错误药物剂量错误药物不良反应药物管理错误未进行查对未告知使用方法非同意药物自制制剂配伍禁忌药物阐明书错误超常规剂量其他辅助用品不合格产品发生故障耗材规格不一致配置错误供品数量局限性配发错误错误操作其他环境设备/器材管理系统错误电气系统空调系统升降电梯自动扶梯清洁卫生通讯系统消防系统应急照明中心气体供应系统中心负压吸引系统避雷系统接地不良建筑其他教育与培刃继续教育与培力局限性II11未接受过继续教育与培训技能操作训练局限性未接受过技能训练其他患者与家眷知情同意知情同意工作不规范未进行知情同意工作患者与家眷理解错误知情同意对象错误进行告知人不具有资质其他附件2亘疗安全（不良）事件汇报表*汇报日期年月日时分*事件发生日期年月日时分A.患者资料*

1.性别口男□女

2.年龄

3.职别

4.诊断时间年月日时分

5.临床诊断

6.在场有关人员或由关科室B.不良事件状况*

7.事件发生场所口急诊口门诊口住院部口医技部门口行政后勤部门口具他

8.不良后果口无口白（请写出）________________________________________

9.事件通过（可另加附页）C.不良事件类别*□营养与饮食事件如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等□物品运送事件如延迟、遗忘、丢失、破损、未口信息传递错误事件医师、护理、医技鉴定意见错误、按急需急送、品种规格错误等医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误□治疗错误事件患者、部位、器材、剂量等选择错误;不□放射安全事件如放射线泄露、放射性物品丢失、认真查对事件未行防护、误照射等口措施/技术错误事件遗忘、未治疗、延期、时间或程序□诊断记录事件包括诊断记录丢失、未按规定记错误、不必要的治疗、火菌/消毒错误、体位错误等录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录□药物调剂分发错误事件医嘱、处方、给药、调剂等等不良事件□知情同意事件如知情告知不精确、未行知情告口输血事件医嘱、备血、传送及输血不妥引起日勺不良知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等事件□非预期事件非预期重返或延长住院时间口设备器械使用事件设备故障或使用不妥导致的不良事口医护安全事件包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、件icu传染病等导致损害勺不良事件；口导管操作事件静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等□不作为事件医疗护理工作中已发现问题，但未B□医疗技术检查事件检查人员无资质、标本丢失或弄错及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、□其他事件非上列之异常事件错报成果等口基础护理事件如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等D.不良事件的等级*级事件口口级事件口!!!级事件级事件□I DIVE.事件发生后及时处理与分析•导致事件口勺也许原因事件处理状况（提供补救措施或改善提议）F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈说G.持续改善措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）

五、职责

（一）医务人员和有关科室，

1、识别与汇报各类医疗安全（不良）事件并提出初步口勺质量改善提议

2、有关科室负责贯彻医疗安全（不良）事件日勺持续质量改善措施日勺实行

（二）护理部

1、指派专人负责搜集有关护理曰勺《医疗安全（不良）事件汇报表》，并对事件进行分类记录和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总，

2、对全院上报日勺护理医疗安全（不良）事件进行理解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给有关科室,提出改善提议

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件汇报知识培训I

（三）医疗科H.选择性填写项i,口级事件必填*,in.w级事件提议填写）汇报人医师口技师口护理人员□其他口当事人的类别本院口进修生口硕士口学生口不详口职称高级口中级口初级口土级口汇报人签名科室联络EmaU:（）

1、不良事件定义medicaladverseevent是指在临床诊断活动中以及医院运行过程中，任何也许影响病人口勺诊断成果、增长病人的痛苦和承担并也许引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作B勺正常运行和医务人员人身安全B勺原因和事件不良事件包括可防止的和不可防止日勺两种

2、汇报范围凡在医院内发生日勺或在院外转运病人时发生B勺不良事件均属积极汇报B勺范围

3、I级事件（警告事件）非预期日勺死亡，或是非疾病自然进展过程中导致永久性功能丧失

4、口级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊断活动而非疾病自身导致日勺病人机体与功能损害（）

5、in级事件未导致后果事件虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能导致任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

6、IV级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实

7、*为必填项

1、指派专人负责搜集有关诊断日勺《医疗安全（不良）事件汇报表》，并对事件进行汇总、记录和分析

2、对有关诊断日勺医疗安全（不良）事件，进行理解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给有关科室，提出改善提议

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）口勺医疗安全（不良）事件汇总，组织有关部门或科室讨论并提出改善提议，必要时上报医疗质量管理委员会或院办公会讨论

4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件汇报知识培训

（四）医疗质量管理委员会

1、每季度讨论质量控制科提交日勺医疗安全（不良）事件,并制定有关事件B勺质量持续改善措施或提议

2、根据事件口勺性质、与否积极汇报、汇报日勺先后次序以及事件与否得到持续质量改善等方面，予以汇报日勺个人或科室一定曰勺奖惩提议

六、医疗安全（不良）事件的上报（-）发生或者发现已导致或也许导致医疗事故日勺医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采用有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人汇报，科室负责人应及时向医务部或护理部汇报

（二）I、n级事件汇报流程L主管医护人员或值班人员在发生或发现I、口级事件时，如下程序进行上报各科室或个人汇报医疗（安全）不良事件医务部、院务部、护理部及职能科室I]重大事件一般事件（提出处理意见）-----------------医疗科组织有关委员会讨论提出整改和处分管领导L理意见，并上报分管领导院领导〔决定实行意见阐明

（1）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全不良事件汇报表》，记录事件发生日勺详细时间、地点、过程、采用口勺措施等内容，一般不良事件规定24〜48h内汇报，重大事件、状况紧急者应在处理日勺同步口头或上汇报医疗科，由其核算成果后再上报分管院领导

（2）医疗科接到汇报后立即组织医疗纠纷办公室有关人员调查分析事件发生日勺原因、影响原因及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促有关科室限期整改，及时消除不良事件导致B勺影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态

（3）波及药物不良反应、院内感染、输血反应日勺实行双重填报（）4以上处理成果（《医疗安全不良事件汇报表》）最终统一报医务科立案

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件汇报表》，并上交护理部或医疗科

（三）in、IV级事件汇报流程汇报人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件汇报表》，并提交至护理部或医疗科

七、奖惩

1、鼓励自愿汇报，对积极汇报且积极整改者，视情节轻重可减轻或惩罚对制止重大安全事故发生日勺汇报者予以200〜500元现金奖励

2、隐瞒不报经查实,视情节轻重予以50-2023元日勺惩czniUo

3、医疗科每季度对搜集到日勺不良事件汇报进行分析，公告处理成果及有关日勺好提议，跟踪处理、整改意见日勺贯彻状况

4、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件深入发展日勺；医务部从其他途径获知日勺，虽未对患者导致人身损害，但给患者导致一定痛苦、延长了治疗时间或增长了不必要B勺经济承担B勺予当事人或科室对应日勺处理，

5、已构成医疗事故和差错B勺医疗安全（不良）事件按《沈阳军区总医院医疗纠纷防备与处理实行细则》执行

6、对于已经进行医疗安全（不良）事件汇报口勺医疗缺陷,医疗质量管理委员会将根据状况酌情减免惩罚附件1医疗安全（不良）事件汇报分类1提供何种服务时发生手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊断（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、打扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其他2所汇报医疗安全（不良）事件的名称医师鉴定意见信息传递错误护理鉴定意见医技鉴定意见口头医嘱书面医嘱其他方式口头医嘱传递书面医嘱传递其他方式传递其他信息与传递药物准备错误药物管理皮卜注射药物使用方法肌肉注射静脉注射动脉注射。