山西建筑施工项目安全生产

山西省建筑施工项目安全生产原则化考核申请表项目名称__________________申报单位__________________填报日期年—月—日山西省住房和城镇建设厅建筑施工项目考核申请我单位根据《建筑施工安全生产原则化考核暂行措施》（建质〔2023〕111号）和《建筑施工安全生产原则化考核实行措施（试行）》日勺有关规定，对拟竣工日勺本项目安全生产原则化工作进行了自评，现申请考核我单位承诺，在申请建筑施工项目安全生产原则化考核中所提交日勺资料所有真实、合法、有效，复印件和原件内容一致如有不实，愿承担由此引起日勺一切后果本项目经自评，到达如下等级□优良口合格口不合格项目负责人签字企业负责人签字:申报单位:（盖章）年月日项目名称项目地址建筑面积构造类型工程造价层数动工日期竣工日期安全生产资质证编安全生产许许可证有号可证编号效期安监机构单位名称建设单位法定代表人项目负责人单位名称监理单位法定代表人项目负责人安全生产考核合编号企业负责人格证有效期安全生产考核合项目负责人格证编号有效期安全生产考核合格证编姓名有效期号施工总承包单位专职安全管理人员单位名称专业承包法定代表人项目负责人单位安全生产许可承包专业证编号单位名称专业承包法定代表人项目负责人单位安全生产许可承包专业证编号单位名称专业承包法定代表人项目负责人单位安全生产许可承包专业证编号备注。