医院感染管理制度范文

医院感染管理制度范文医院感染管理制度范文医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理

1.是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率

2.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作

3.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内

4.容，定期或不定期进行核查把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报

5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育

6.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产

7.房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用开展临床用药监控，实

8.施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案

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（二）医院感染监测管理制度医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供

1.科学依据医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈

2.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的％，漏报率低于％

3.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测1020有条件的医院可开展目标性监测监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点

4.和难点决定

5.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标

6.消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测灭菌效果合格率必须达到％，不合格

7.物品不得进入临床使用部门监测方法执行《医院消毒技术规范》进入人体无菌组100织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》环境卫生学的监测环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测手术室、重症监护病

8.房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定

（三）医院感染的消毒隔离制度医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清

1.洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等

2.首选干热灭菌不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或％戊二醛浸泡灭菌消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法2化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素

3.等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内湿化瓶应为灭菌水，

4.每日更换或消毒呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（年版）地面的清洁与消毒地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，

5.2002应即时以含氯消毒剂消毒，消

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