工伤赔偿申请书

第一篇工伤赔偿申请书工伤赔偿申请书申请人尹卯文，男、汉族、干部，年月日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼栋东单元室1963127请求事项

2401、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共1元

266136.51事实和理由在年月日下午时分左右，刘文兵所长驾驶晋轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥2014928330hw6699大约时分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的530全部责任申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗次日入住山西省人民医院骨科治疗诊断为、左肩部、胸部软组织损伤、口唇部、左手背部皮肤裂伤

1、右侧胸腔积液

2、脑外伤综合症3于同年月日出院4受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直1014未能正常生活和工作出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止现经忻州人力资源和社会保障局于年月日作出（）第号忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤2014128综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾赔偿20140012wz尹卯文医药费元；陪侍费元；住院期间生活费、营养费元；交通费元；一次工伤性医疗补助金元；精神损害抚慰金元，共合

15366.8118002500计元26702780016000此致

66136.51申请人尹卯文年月日第二篇工伤赔偿仲裁申请书20141225工伤赔偿仲裁申请书申请人，男，汉族，初中文化，年月x工作单位宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿x19704住址宣威市格宜镇龙泉村委会电话被申请人宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址宣威市格宜镇龙泉村委会法定代表人电话业务人员仲裁请求

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下

140811、住院期间生活补助元（元人天）；、住院期间工资元（）；1448035*2/*

80、住院期间家人的护理费元（天）；2578102710/30*

80、一次性医疗补助元（元月）；3384045*

80、一次性伤残就业补助元（元月）；454202710*

2、一次性伤残补助金元（元月）；5325202710*

12、鉴定费元；6243902710*

9、第二次手续费元

7300、煤矿企业伤残赔偿（号令）元（元月）；84800事实及理由913165040271*12*2年月日，申请人在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为2014815x、右足背挫裂伤；、左第五指骨开放性骨折；

1、左足背异物残留；

2、左第二趾骨撕脱性骨折曲靖市人力资源和社会保障局于年月日会3议讨论420141226决定予以认定为工伤（曲人工认字【】第号）年月日经曲靖市劳动1能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字第号）2014304402014综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求〔2014〕为谢此致宣威市劳动仲裁委员会申诉人二〇一四年月日x附件、《工伤认定通知书》复印件一份；、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

1、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

2、《工伤赔偿仲裁申请书》两份

3、《身份证》复印件一份4第三篇工伤赔偿仲裁申请书5矿山井下工伤赔偿仲裁申请书申请人仇明银男，汉族，初中文化，年月工作单位十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部住址云南新平19745戛洒大红山被申请人云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部地址云南新平戛洒大红山法定代表人赵云蒙业务人员朱碎雄仲裁请求

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付元因工受伤的相关费用，合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体如下

79633、住院期间生活补助元（元人天）；、住院期间工资元（）；1100050*1/*

20、一次性医疗补助元（元月）；233713371/30*

112.

3、一次性伤残就业补助元（元月）；3101133371*

3、一次性伤残补助金元；4438233371*

13、第二次手续费元516526事实及理由64800年月日，申请人十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部员工在玉溪广业有限公司大红山铜矿机械化工区中段水平措20141116施巷打锚杆作业，锚杆打好后，卸钻机时踩滑梯子，人和钻机一起向后倒，钻机砸到48550048-50左前臂造成伤害被送往玉溪矿业医院新平大红山分院治疗，经医院诊断为、左桡骨中段闭合性骨折；、左前臂皮肤软组织损伤新平县人力资源和社会保障局于年月日会1议讨论决定予以认定为工伤（玉220141227劳鉴【】第号）年月日经玉溪市劳动能力鉴定委员会鉴定为九1级伤残（玉人鉴委字第号）20141982014424综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求〔2014〕198为谢此致新平县劳动仲裁委员会申诉人仇明银二〇一四年八月四日。