海南省《三级综合医院评审标准》介入诊疗管理与持续改进五篇

海南省《三级综合医院评审标准》介入诊疗管理与持续改进五篇第一篇海南省《三级综合医院评审标准》介入诊疗管理与持续改进海南省《三级综合医院评审标准》实施细则（年版）介入诊疗管理与持续改进【标准】2011㈠专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供小时诊疗服务【评审要点】、具有大型影像诊断设备及诊断水平24（）拥有磁共振（）及专业诊断队伍1（）线断层摄影（）及专业诊断队伍1mri（）拥有多普勒超声设备及专业诊断队伍2x ct、应有经过介入治疗专业技术培训合格的医师、医技和护理人员队伍3（）至少具有名取得介入诊疗的执业资质的本院在职医师2（）具有开展的介入诊疗相适应的其他专业技术人员13“”、符合基本要求的血管造影或介入导管室2（）操作室使用面积平方米以上，符合放射防护及无菌操作条件3/（）多功能监护系统和能够进行心、肺、脑抢救复苏的设施、急救药品140（）配备，以上并具有电动操作功能、数字减影功能和路途功能，影2像质量和放射防护条件良好的血管造影机及高压注射器3800ma120kv“”（）消毒设备齐全，能定期有效进行消毒（）空气细菌培养结果达标4（）人员出入导管室管理制度健全，严格执行5（）手术人员无菌操作规范6（）污染物的处理妥当，所有一次性器材毁形并记录在案

7、重症监护室设置符合规范，并配有专职人员

8、具备小时急诊服务的能力【标准】4524㈡执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质【评审要点】、开展疾病介入诊疗技术应当与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求、有卫生行政部门核准登记的心血管内科、心脏大血管外科或者胸外科的诊疗科1目，或相关的诊疗科目，其技术水平已经达到重点科室技术标准

2、设有血管造影室和重症监护室、依法取得介入诊疗的诊疗科目，人员取得介入诊疗的执业资质

3、医院具有与介入治疗疾病相关的临床科室，能为介入诊疗的并发症与其它意外紧4“”“”急情况处理的提供技术支持能力【标准】5㈢掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价【评审要点】、医院对可决定与实施介入诊疗方案的医师资质实行严格的授权制，责任落实到每名医师

1、医院制定完善的介入诊疗规范，认真遵守相关诊疗规范有明确的介入诊疗技术的适应症与禁忌症文件，相关医师知晓，并能遵循2“、医院对决定与实施介入诊疗方案的服务程序文件中，应要求在实施介入诊疗前，”必须经名（其中至少名为副主任医师）以上专业技术职务任职资格的医师决定，3有明确的适应症，无禁忌症

21、医院对介入诊疗前，有需要取得患者和其家属知情同意的程序文件中，应要求在实施介入诊疗前，由手术者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定监护人、4代理人充分告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署介入诊疗知情同意书，随同住院病历长期保存、医务处定期与不定期对上述服务规范与流程的执行力进行评价，并能提出持续改进的意见与要求，有记录

5、医院对实施介入诊疗的意外紧急情况有处理的预案、医院有健全的介入诊疗工作制度、技术操作常规和质量控制标准的明文规定，相6关医师知晓，并能遵循

7、有实施临床随访的规定，随访文书记录规范、建立与完善介入诊疗的信息系统

8、能定期进行质量评价，有记录、有持续改进的措施

9、主要技术安全指标1011（）无手术事故，（）血管造影严重并发症低于，1（）介入治疗并发症小于，

20.5%（）介入诊疗技术相关死亡率低于【标准】35%㈣有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯介入诊疗器材使用符合规范

40.5%【评审要点】、医院建立与完善介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯、每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有已器材使用的识别标志的记录

1、医院对不可重复使用一次性介入诊疗器材使用的流程有明确规定

2、应有机器设备维修保养制度介入治疗的各种设备器械明确专人负责，应定期进3行保养维修，确保正常运行【标准】4㈤环境保护及工作人员职业健康防护符合规定【评审要点】、医院有血管造影室职业病危害控制效果放射防护评价报告；、组织制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度；1“”、定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查；

2、制定放射事件应急预案并组织演练；

3、放射诊疗工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计；

4、对患者的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的5影响【标准】6㈥科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录【标准】㈣护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录【评审要点】、介入诊疗室护理质量管理与监测⑴制定并实施相关的工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规与操作规范，用以规1范护理行为有完善的介入室工作制度、工作流程、岗位职责落实各项核心制度（查对制度、交接班制度、危重患者抢救制度、消毒制度等）

①有各项介入诊疗技术的护理操作规范及工作流程，有培训及考核记录⑵工作流

②程合理，符合预防和控制医院感染的要求

③人员及物品进、出流程清晰明确，各功能区域明确分开，标识清晰有独立的无菌物品放置间，无菌物品分类、固定放置

①消毒工作要符合相关要求，严格执行无菌操作规程，手术区域内着装符合要求工作人员个人防护到位，上岗及离岗时有体检记录⑶健全介入室护理质量控制

②与介入安全管理机制

③护理部制定针对介入诊疗科室特点的质量与安全考核标准，有定期监控、检查，有分析持续改进文字记录

①有不良事件的防范机制、针对介入诊疗特点的应急预案及处置流程，培训或演练记录可追溯

②护理部有专人监管、协调介入诊疗室的工作，有对其的管理制度，有管理及持续改进记录

③各种药品、物品、抢救仪器管理符合相关规定执行患者安全保护制度，具体保护措施落实到位

④⑤⑷与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需求⑴有定期与临床科室进行沟通的工作制度，对存在的问题有具体的改进措施，查阅文字记录⑵有具备介入诊疗特点的、与患者及家属的沟通制度及方式，针对患者提出的意见有反馈及改进，查阅文字记录⑶定期进行患者满意度测评并进行分析整改㈡医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供小时急诊诊疗服务㈢实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知24【评审要点】、在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或家属陈述患者姓名；

1、诊疗活动前，实施者必须亲自与病人或其家属进行告知，严格执行查对制度；

2、随机抽查外科、介入科份手术后运行病例，是否有实施者未亲自与患者（或家属）沟通32㈥对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力与质量绩效的评价【评审要点】“”、医院建立手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，有完善价的审批、监控、评价档案1“”、并定期进行技术能力与质量绩效的评定第二篇三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准2三级综合医院是向含有多个地区或区域（人口一般在百万以上）提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构依据当地《医疗机构设置规划》设置

一、医院功能与任务（分）

（一）医疗服务（分）50能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务

20、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊

1、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省

2、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院3内急救、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务

（二）教学科研（分）

4、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才并承担二级医院15技术骨干的临床专业进修任务

1、承担国家、省（自治区，直辖市）科研课题

（三）业务技术指导（分）2履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关10系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作

（四）预防保健（分）、开展健康教育

5、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾1病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作

2、参与城市初级卫生保健工作二科室设置（分）3医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应职能科室的设置应符合精简、高效的30原则，适应管理工作的需要业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势

（一）临床科室（分）、一级专业科室20应符合《医疗机构基本标准》及当地的规定

1、二级专业科室内科应至少设个科室，下列科室中地个为必设科室心血管、消化、呼吸、血液、2神经内科、肾内、内分泌等专业科室7外科应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室妇产科应妇科、产科、计划生育等专业科室儿科应设儿内、新生儿等专业科室、重点专科重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立3全院应有个以上的重点专科每重点专科有张病床应设综合重症加强监护病房（或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病320房（或称专科加强医疗病房）4icu

（二）医技科室及其他业务科室（分）除符合外，还应设信息统计室图书馆（室）10三人员配备（分）医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除30引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的，病床床位与病房护士之比不少于，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护50%士总数的，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士

10.4长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理（分）20%

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理（分）10

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主6任应具有副主任医师以上技术职务（分）

（四）、营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为（分）7

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定（12004分）医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例3四医院管理（分）

（一）、组织管理（分）

140、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责

25、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部1发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医2院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划作好执行进度发协调，检查、考核与评价

3、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理4意识；医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培5训并获得培训证书只能科室的领导也要接受岗位培训、有在职人员培训计划和经费、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度6

（二）、信息管理（分）7≥80%、有健全的信息管理组织和有关工作制度

22、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

1、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》（国家二级）标准执行

23、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准

4、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用5

（三）财务管理（分）

6、严格执行国家的有关财会制度，加强财经律

15、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价

1、贯彻勤俭办院的方针，加强经营管理逐步开展成本核算2

（四）设备管理（分）3“”、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员

19、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度保1证医疗工作需要保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置

2、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证有关大型设备按卫生部有关规3定执行、贵重设备要建立档案，专人管理

（五）总务管理（分）

4、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

19、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度

1、主动、及时为医教研和职工生活服务做倒三下（下收、下送、下修），保证三通2（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做倒两满意（职工、病人）

3、有意外情况下的供电措施确保应急需要

（六）、建筑管理（分）

4、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符8合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范

1、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理室内采光、色彩设计符合卫生学要求

2、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动

（七）、安全管理（分）

315、有健全的医院安全保卫管理组织、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价

1、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供2应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等3消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度

（八）环境管理（分）、保持医院清洁卫生、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静171]、搞好院内绿化、美化和道路硬化

2、污水污物放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定3五医疗管理与技术水平（分）4

（一）医疗管理（分）480_、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度有一位副院长分管105业务工作

1、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

2、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，3进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行4监督、检查、评价，提出改进意见必备的医疗质量管理组织有医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有5要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头对已发现的差错、事故要及时上报，正确6处理，吸取教训，总结经验，改进工作管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除三长一短（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以“”上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的以上加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在65%组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要、坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作10效率缩短预约和发报告的时间检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部11临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）床学研究和临床用药的监督与指导

（二）、护理管理（分）..、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制

75、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制药积极创造条件设护理副院1长，实行三级或二级管理

2、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗

3、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广、建立整体护理病历，并不断完善

4、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行

5、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理

6、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人7员

8、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落915%实到个人、加强护理管理人员的培训护士长以上的管理人员必须接受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书10

（三）三基、三严培训与管理（分）、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能（简称三基）训“”“”45练，培养严格要求、严格组织、严谨态度（简称三严）1“”“”、三基培训必须全员参与，三基考核必须人人达标、要把三严作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终2“”“”、医护人员人人掌握手心复苏急救术3“”

（四）医院感染管理（分）

4、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控40制医院感染

1、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度

2、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌3技术操作

4、有合理使用抗生素的管理办法、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求

5、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）的要求》

6、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求7

（五）输血管理（分）

8、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区15血液三统一管理不得自找血源、自采自供血源

1、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统

2、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度

3、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报4告和调查处理制度

5、输血科应达到卫生部有关规定的要求

（六）技术水平（分）6医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的200转诊能正确处理复杂疑难病症、临床科室（见附件一）（分）

160、医技科室（见附件二）（分）、重点专科（分）260（）、能开展附件一所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先360进行列1“”（）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度2（）、专业人才形成梯队（）、能开展与重点相应的实验研究3（）、部（委）省级以上科研成果4（）、国际间的学术交流5（）、每年在国家级（本专业领域核心期刊）或省级学术刊物发表的论文篇

6、护理（分）7≥2（）、重点专科护理达到国内先进水平420（）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导1（）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学2（）、开展护理科研每年护理科研或革新项目项3（）、每年在省以上刊物发表的论文篇4≥2六教学、科研管理与水平（分）5≥3

（一）教学科研管理（分）

105、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负45责教学、科研管理工作

1、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价、有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价

2、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度

3、教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表标4本模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教5学的需要、执行卫生部有关教学医院的管理规定6“”

（二）、教学、科研水平（分）医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平

60、完成高等医学院校的临床实习任务、独立培养硕士或博士研究生

1、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好

2、每年承担部委省级以上科研课题项

3、在统计年度内，在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文篇参加4≥2国际学术交流次5≥20;、按评审前三年统计，有省科技进步（成果）奖项部委、省科技进步（成果）奖≥1项6≥1;≥2

七、思想政治工作与医德医风建设（分）

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，65把社会效益放在首位（分）

（二）、有相应的管理体系和教育体制度（分）10

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育（5分）5

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明（分）

（五）、以病人为中心，优质服务（分）13

（六）、提倡敬业精神对技术精益求精，对工作认真负责（分）13

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度（.6分）≥85%13

八、统计指标（分）、入院诊断与出院诊断符合率

100、手术前后符合率1≥95%、临床主要诊断与病理符合率2≥90%、线电子计算机体层成像装置（）检查阳性率（无者，此项不占分）3≥50%、磁共振成像装置（）检查阳性率（无者，此项不占分）4x ct≥60%ct5mri≥70%mri、大型光机检查阳性率、光摄甲片率6x≥50%、临床化学室间质评全年平均及格（）7x≥40%、血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数）8vis≤

120、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上9di≤

2、细菌室间质评全国鉴定正确率

10、尸检率（新生儿尸检除外）11≥80%、急诊危重病人抢救成功率12≥10%、病房危重病人抢救成功率13≥80%、无菌手术切口甲级愈合率14≥84%、同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级医院较低15≥97%水平

16、住院产妇死亡率、活产新生儿死亡率17≤

0.02%、麻醉死亡率18≤

0.5%、门诊处方合格率19≤

0.02%、门诊病历书写格式合格率20≥95%、甲级病案率（无丙级病案）21≥90%、陪护率（不包括爱婴医院产科病房）22≥90%、一人一针一管一灭菌执行率23≤5%、住院病人治疗饮食就餐率24100%、住院病人就餐率25100%、医院感染率26≥80%、医院感染漏报率27≤10%、无菌手术切口感染率、病床使用率适宜范围28≤20%、平均住院日天29≥

0.5%3085%-93%、病床周转次数次年31≤1832≥17/、万元以上医疗设备、仪器完好率、完成指令性任务33≥95%、卫生技术人员三基考核合格率（合格标准为分）34100%、护理技术操作合格率（合格标准为分）35“”80100%、基础护理合格率（合格标准为分）3690100%、特护一级护理合格率（合格标准为分）3790100%、护理文件书写合格率（合格标准为分）（根据护理模式改革的需要，护388090%理文件由各地自定）3980≥95%、开展整体护理病房数、急救物品完好率40≥20%、常规器械消毒灭菌合格率41100%、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率42100%、年褥疮发生次数（特殊情况例外）43100%、成分输血使用率计算公式440年度各种成分血使用量（袋）子4570%年度各种成份血使用量（袋）年度全血使用量（袋）、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准+×100%、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准

46、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准

47、法定报告传染漏报率、医疗责任事故发生次数48第三篇《三级综合医院评审标准》《三级综合医院评审标准》490500

一、医院功能与任务（分）

（一）医疗服务（分）50能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务

20、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊

1、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省

2、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院3内急救、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务

（二）教学科研（分）

4、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才并承担二级医院15技术骨干的临床专业进修任务

1、承担国家、省（自治区，直辖市）科研课题

（三）业务技术指导（分）2履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关10系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作

（四）预防保健（分）、开展健康教育

5、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾1病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作

2、参与城市初级卫生保健工作

二、科室设置（分）3医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应职能科室的设置应符合精简、高效的30原则，适应管理工作的需要业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势

（一）临床科室（分）、一级专业科室20应符合《医疗机构基本标准》及当地的规定

1、二级专业科室内科应至少设个科室，下列科室中地个为必设科室心血管、消化、呼吸、血液、2神经内科、肾内、内分泌等专业科室7外科应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室妇产科应妇科、产科、计划生育等专业科室儿科应设儿内、新生儿等专业科室、重点专科重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立3全院应有个以上的重点专科每重点专科有张病床3应设综合重症加强监护病房（或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病20房（或称专科加强医疗病房）4icu

（二）医技科室及其他业务科室（分）除符合外，还应设信息统计室图书馆（室）10

三、人员配备（分）医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除30引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的，病床床位与病房护士之比不少于，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护50%士总数的，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士

10.4长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理（分）20%

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理（分）10

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主6任应具有副主任医师以上技术职务（分）

（四）、营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为（分）7

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定（12004分）3医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理（分）

（一）、组织管理（分）

140、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责

25、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部1发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医2院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划作好执行进度发协调，检查、考核与评价

3、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理4意识；医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培5训并获得培训证书只能科室的领导也要接受岗位培训、有在职人员培训计划和经费、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度6

（二）、信息管理（分）7≥80%、有健全的信息管理组织和有关工作制度

22、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

1、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》（国家二级）标准执行

2、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理

3、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准

4、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用5

（三）财务管理（分）

6、严格执行国家的有关财会制度，加强财经律

15、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价

1、贯彻勤俭办院的方针，加强经营管理逐步开展成本核算2

（四）设备管理（分）3“”、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员

19、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度保1证医疗工作需要保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置

2、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证有关大型设备按卫生部有关规3定执行、贵重设备要建立档案，专人管理4

（五）总务管理（分）、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

19、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度

1、主动、及时为医教研和职工生活服务做倒三下（下收、下送、下修），保证三通2（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做倒两满意（职工、病人）

3、有意外情况下的供电措施确保应急需要

（六）、建筑管理（分）

4、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符8合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范

1、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理室内采光、色彩设计符合卫生学要求

2、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动

（七）、安全管理（分）

3、有健全的医院安全保卫管理组织

15、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价

1、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供2应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等3消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度

（八）环境管理（分）、保持医院清洁卫生

17、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静1]、搞好院内绿化、美化和道路硬化

2、污水污物放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定3

五、医疗管理与技术水平（分）4

（一）医疗管理（分）

480、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度有一位副院长分管105业务工作

1、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

2、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，3进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行4监督、检查、评价，提出改进意见必备的医疗质量管理组织有医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有5要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头对已发现的差错、事故要及时上报，正确6处理，吸取教训，总结经验，改进工作管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除三长一短（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以“”上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的以上加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在65%组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要、坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作10效率缩短预约和发报告的时间检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部11临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）床学研究和临床用药的监督与指导.

（二）、护理管理（分）.、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制

75、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制药积极创造条件设护理副院1长，实行三级或二级管理

2、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗

3、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广、建立整体护理病历，并不断完善

4、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行

5、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理

6、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人7员

8、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落915%实到个人、加强护理管理人员的培训护士长以上的管理人员必须接受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书10

（三）三基、三严培训与管理（分）、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能（简称三基）训“”“”45练，培养严格要求、严格组织、严谨态度（简称三严）1“”、三基培训必须全员参与，三基考核必须人人达标“”、要把三严作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终2“”“”、医护人员人人掌握手心复苏急救术3“”

（四）医院感染管理（分）

4、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控40制医院感染

1、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度

2、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌3技术操作

4、有合理使用抗生素的管理办法、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求

5、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）的要求》

67、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求

（五）输血管理（分）

8、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区15血液三统一管理不得自找血源、自采自供血源

1、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统

2、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度

3、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报4告和调查处理制度

5、输血科应达到卫生部有关规定的要求

（六）技术水平（分）6医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的200转诊能正确处理复杂疑难病症、临床科室（见附件一）（分）、医技科室（见附件二）（分）

160、重点专科（分）260（）、能开展附件一所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先360进行列1“”（）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度2（）、专业人才形成梯队（）、能开展与重点相应的实验研究3（）、部（委）省级以上科研成果4（）、国际间的学术交流5（）、每年在国家级（本专业领域核心期刊）或省级学术刊物发表的论文篇

6、护理（分）7≥2（）、重点专科护理达到国内先进水平4201（）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导（）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学2（）、开展护理科研每年护理科研或革新项目项3（）、每年在省以上刊物发表的论文篇4≥2

六、教学、科研管理与水平（分）5≥3

（一）教学科研管理（分）

105、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负45责教学、科研管理工作

1、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价、有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价

2、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度

3、教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表标4本模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教5学的需要、执行卫生部有关教学医院的管理规定

（二）、教学、科研水平（分）6“”医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平

60、完成高等医学院校的临床实习任务、独立培养硕士或博士研究生

1、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好

2、每年承担部委省级以上科研课题项

3、在统计年度内，在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文篇参加4≥2国际学术交流次5≥20;、按评审前三年统计，有省科技进步（成果）奖项部委、省科技进步（成果）奖≥1项6≥1;≥2

七、思想政治工作与医德医风建设（分）

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，65把社会效益放在首位（分）10

（二）、有相应的管理体系和教育体制度（分）

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育（5分）5

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明（分）

（五）、以病人为中心，优质服务（分）13

（六）、提倡敬业精神对技术精益求精，对工作认真负责（分）13

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度（.6分）≥85%13

八、统计指标（分）、入院诊断与出院诊断符合率

100、手术前后符合率1≥95%、临床主要诊断与病理符合率2≥90%、线电子计算机体层成像装置（）检查阳性率（无者，此项不占分）3≥50%、磁共振成像装置（）检查阳性率（无者，此项不占分）4x ct≥60%ct、大型光机检查阳性率5mri≥70%mri、光摄甲片率6x≥50%、临床化学室间质评全年平均及格（）7x≥40%、血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数）8vis≤

120、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上9di≤

2、细菌室间质评全国鉴定正确率

10、尸检率（新生儿尸检除外）11≥80%、急诊危重病人抢救成功率12≥10%、病房危重病人抢救成功率13≥80%、无菌手术切口甲级愈合率14≥84%、同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级医院较低15≥97%水平

16、住院产妇死亡率17≤

0.02%、活产新生儿死亡率、麻醉死亡率18≤

0.5%、门诊处方合格率19≤

0.02%、门诊病历书写格式合格率20≥95%、甲级病案率（无丙级病案）21≥90%、陪护率（不包括爱婴医院产科病房）22≥90%、一人一针一管一灭菌执行率23≤5%、住院病人治疗饮食就餐率24100%、住院病人就餐率25100%、医院感染率26≥80%、医院感染漏报率27≤10%、无菌手术切口感染率、病床使用率适宜范围28≤20%、平均住院日天29≥

0.5%3085%-93%、病床周转次数次年31≤

18、万元以上医疗设备、仪器完好率32≥17/、完成指令性任务33≥95%、卫生技术人员三基考核合格率（合格标准为分）34100%、护理技术操作合格率（合格标准为分）35“”80100%、基础护理合格率（合格标准为分）3690100%、特护一级护理合格率（合格标准为分）3790100%、护理文件书写合格率（合格标准为分）（根据护理模式改革的需要，护388090%理文件由各地自定）3980≥95%、开展整体护理病房数、急救物品完好率40≥20%、常规器械消毒灭菌合格率41100%、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率42100%、年褥疮发生次数（特殊情况例外）43100%

440、成分输血使用率计算公式年度各种成分血使用量（袋）子年度各种成份血使用量（袋）年度全血使用量（袋）4570%、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准+×100%、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准

46、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准

47、法定报告传染漏报率

48、医疗责任事故发生次数490第四篇三级综合医院评审标准

一、医院功能与任务（分）500

（一）医疗服务（分）50能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务

20、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊

1、有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省

2、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院3内急救、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务

（二）教学科研（分）

4、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才并承担二级医院15技术骨干的临床专业进修任务

1、承担国家、省（自治区，直辖市）科研课题

（三）业务技术指导（分）2履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关10系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作

（四）预防保健（分）、开展健康教育

51、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作

2、参与城市初级卫生保健工作

二、科室设置（分）3医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应职能科室的设置应符合精简、高效的30原则，适应管理工作的需要业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势

（一）临床科室（分）、一级专业科室20应符合《医疗机构基本标准》及当地的规定

1、二级专业科室内科应至少设个科室，下列科室中地个为必设科室心血管、消化、呼吸、血液、2神经内科、肾内、内分泌等专业科室7外科应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室妇产科应妇科、产科、计划生育等专业科室儿科应设儿内、新生儿等专业科室、重点专科重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立3全院应有个以上的重点专科每重点专科有张病床3应设综合重症加强监护病房（或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病20房（或称专科加强医疗病房）4icu

（二）医技科室及其他业务科室（分）除符合外，还应设信息统计室图书馆（室）10

三、人员配备（分）医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除30引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的，病床床位与病房护士之比不少于，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护50%

10.4士总数的，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理（分）20%

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理（分）10

（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主6任应具有副主任医师以上技术职务（分）

（四）、营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为（分）7

（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定（12004分）3医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理（分）

（一）、组织管理（分）

140、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责

25、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部1发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医2院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划作好执行进度发协调，检查、考核与评价

3、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理4意识；医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培5训并获得培训证书只能科室的领导也要接受岗位培训、有在职人员培训计划和经费、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度6

（二）、信息管理（分）7≥80%、有健全的信息管理组织和有关工作制度

22、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

1、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》（国家二级）标准执行

2、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理

34、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用5

（三）财务管理（分）

6、严格执行国家的有关财会制度，加强财经律

15、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价

1、贯彻勤俭办院的方针，加强经营管理逐步开展成本核算2

（四）设备管理（分）3“”、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员

19、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度保1证医疗工作需要保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置

2、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证有关大型设备按卫生部有关规3定执行、贵重设备要建立档案，专人管理

（五）总务管理（分）

4、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

19、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度

1、主动、及时为医教研和职工生活服务做倒三下（下收、下送、下修），保证三通2（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做倒两满意（职工、病人）

3、有意外情况下的供电措施确保应急需要

（六）、建筑管理（分）

4、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符8合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范

1、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理室内采光、色彩设计符合卫生学要求

2、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动

（七）、安全管理（分）

3、有健全的医院安全保卫管理组织

151、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供2应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等3消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度

（八）环境管理（分）、保持医院清洁卫生

17、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静1]、搞好院内绿化、美化和道路硬化

2、污水污物放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定3

五、医疗管理与技术水平（分）4

（一）医疗管理（分）

480、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度有一位副院长分管105业务工作

1、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

2、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，3进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行4监督、检查、评价，提出改进意见必备的医疗质量管理组织有医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有5要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头对已发现的差错、事故要及时上报，正确6处理，吸取教训，总结经验，改进工作管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除三长一短（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以“”上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的以上加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在65%组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要、坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作10效率缩短预约和发报告的时间检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部11临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）床学研究和临床用药的监督与指导.

（二）、护理管理（分）.、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制

75、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制药积极创造条件设护理副院1长，实行三级或二级管理

2、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗

3、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广、建立整体护理病历，并不断完善

4、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行

5、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理

6、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人7员

8、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落915%实到个人、加强护理管理人员的培训护士长以上的管理人员必须接受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书10

（三）三基、三严培训与管理（分）“”“”

45、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能（简称三基）训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度（简称三严）1“”、三基培训必须全员参与，三基考核必须人人达标“”、要把三严作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终2“”“”、医护人员人人掌握手心复苏急救术3“”

（四）医院感染管理（分）

4、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控40制医院感染

1、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度

2、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌3技术操作

4、有合理使用抗生素的管理办法、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求

5、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）的要求》

6、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求7

（五）输血管理（分）

8、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区15血液三统一管理不得自找血源、自采自供血源

1、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统

2、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度

3、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报4告和调查处理制度

5、输血科应达到卫生部有关规定的要求

（六）技术水平（分）6200医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊能正确处理复杂疑难病症、临床科室（见附件一）（分）、医技科室（见附件二）（分）

160、重点专科（分）260（）、能开展附件一所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先360进行列1“”（）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度2（）、专业人才形成梯队（）、能开展与重点相应的实验研究3（）、部（委）省级以上科研成果4（）、国际间的学术交流5（）、每年在国家级（本专业领域核心期刊）或省级学术刊物发表的论文篇

6、护理（分）7≥2（）、重点专科护理达到国内先进水平420（）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导1（）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学2（）、开展护理科研每年护理科研或革新项目项3（）、每年在省以上刊物发表的论文篇4≥2

六、教学、科研管理与水平（分）5≥3

（一）教学科研管理（分）

105、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负45责教学、科研管理工作

1、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价、有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价

2、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度

3、教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表标45本模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要、执行卫生部有关教学医院的管理规定

（二）、教学、科研水平（分）6“”医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平

60、完成高等医学院校的临床实习任务、独立培养硕士或博士研究生

1、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好

2、每年承担部委省级以上科研课题项

3、在统计年度内，在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文篇参加4≥2国际学术交流次5≥20;、按评审前三年统计，有省科技进步（成果）奖项部委、省科技进步（成果）奖≥1项6≥1;≥2

七、思想政治工作与医德医风建设（分）

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，65把社会效益放在首位（分）

（二）、有相应的管理体系和教育体制度（分）10

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育（5分）5

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明（分）

（五）、以病人为中心，优质服务（分）13

（六）、提倡敬业精神对技术精益求精，对工作认真负责（分）13

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度（.6分）≥85%13

八、统计指标（分）、入院诊断与出院诊断符合率

100、手术前后符合率1≥95%、临床主要诊断与病理符合率2≥90%3≥50%、线电子计算机体层成像装置（）检查阳性率（无者，此项不占分）、磁共振成像装置（）检查阳性率（无者，此项不占分）4x ct≥60%ct、大型光机检查阳性率5mri≥70%mri、光摄甲片率6x≥50%、临床化学室间质评全年平均及格（）7x≥40%、血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数）8vis≤

120、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上9di≤

2、细菌室间质评全国鉴定正确率

10、尸检率（新生儿尸检除外）11≥80%、急诊危重病人抢救成功率12≥10%、病房危重病人抢救成功率13≥80%、无菌手术切口甲级愈合率14≥84%、同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级医院较低15≥97%水平

16、住院产妇死亡率、活产新生儿死亡率17≤

0.02%、麻醉死亡率18≤

0.5%、门诊处方合格率19≤

0.02%、门诊病历书写格式合格率20≥95%、甲级病案率（无丙级病案）21≥90%、陪护率（不包括爱婴医院产科病房）22≥90%、一人一针一管一灭菌执行率23≤5%、住院病人治疗饮食就餐率24100%、住院病人就餐率25100%、医院感染率26≥80%、医院感染漏报率27≤10%、无菌手术切口感染率28≤20%29≥

0.5%、病床使用率适宜范围、平均住院日天3085%-93%、病床周转次数次年31≤

18、万元以上医疗设备、仪器完好率32≥17/、完成指令性任务33≥95%、卫生技术人员三基考核合格率（合格标准为分）34100%、护理技术操作合格率（合格标准为分）35“”80100%、基础护理合格率（合格标准为分）3690100%、特护一级护理合格率（合格标准为分）3790100%、护理文件书写合格率（合格标准为分）（根据护理模式改革的需要，护388090%理文件由各地自定）3980≥95%、开展整体护理病房数、急救物品完好率40≥20%、常规器械消毒灭菌合格率41100%、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率42100%、年褥疮发生次数（特殊情况例外）43100%、成分输血使用率计算公式440年度各种成分血使用量（袋）子4570%年度各种成份血使用量（袋）年度全血使用量（袋）、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准+×100%、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准

46、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准

47、法定报告传染漏报率

48、医疗责任事故发生次数490第五篇海南省《三级综合医院评审标准》实施细则海南省《三级综合医院评审标准》500实施细则（年版）2011海南医院评鉴暨医疗质量监管中心说明

一、根据有关法律法规和规章，依据《三级综合医院评审标准》，我们制定了《实施细则》，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布

二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写具体医院评审时的评分表另行制定

三、本实施细则共有章节条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用其他医疗机构的评审细则我们正在拟定666354

四、本实施细则将评审条目按照标准和评审要点两部分列出有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点“”“”-1

十二、疼痛治疗管理与持续改进

十三、精神科疾病的管理与持续改进十…………………………………………………………

四、药事和药物使用管理与持续改进十……………………………………………………

五、临床检验管理与持续改进十…………………………………………………

六、病理管理与持续改进十…………………………………………………………

七、医学影像管理与持续改进十………………………………………………………………

八、输血管理与持续改进十…………………………………………………………

九、医院感染管理与持续改………………………………………………………………进

二十、介入诊疗管理与持续改进二十…………………………………………………………4747485254606265

一、血液净化管理与持续改进二十…………………………………………………………

二、临床营养管理与持续改进二十………………………………………………………

三、医用氧舱管理与持续改进二十………………………………………………………

四、放射治疗管理与持续改进二十………………………………………………………

五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十………………………………………………………

六、病历（案）管理与持续改进第五章………………………………………………………………………………………………………护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

二、护理人力资源管理………………………………………………………………

三、临床护理质量管理与改进……………………………………………………………………

四、护理安全管理……………………………………………………………

五、特殊护理单元质量管理与监测第六章…………………………………………………………………………医院管理………………………………………………………

一、依法执业

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制………………………………………………………………………………

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划…………………………………

四、人力资源管理…………………

五、信息与图书管理…………………………………………………………………………

六、财务与价格管理………………………………………………………………………

七、医德医风管理………………………………………………………………………

八、后勤保障管理…………………………………………………………………………

九、医学装备管理…………………………………………………………………………

十、院务公开管理十…………………………………………………………………………

一、医院社会评价…………………………………………………………………………………………………………………………………………………外科至少设有普通外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸外科（心血管外科可以单-3设或并在其中）；妇产科至少设有妇科、产科、计划生育三个专业科室；儿科应

②当设立儿内科、新生儿科（或病室）达不到者不合格

③④每个二级临床科室床位不低于张（计划生育科室除外），否则不合格、平均每床至少配备名卫生技术人员，其中高级职称占卫生技术人员总数比例30不低于每床至少配备名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不

31.3少于卫技人员总数的达不到者适当扣分10%

0.

4、各临床科室至少应具有一名副主任医师职称的医师，并具有明确的专科技术团50%队，三级医师数量配备合理（高级中级初级＝）达不到要求适当扣分

4124、查卫生技术人才梯队建设制度，制度不健全或不合理适当扣分、重点科室的专业技术水平资料参见本节一5

（一）【标准】6㈣医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列【评审要点】、医技科室至少应当设立药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室否则不合格

1、医院应当设立预防保健科、消毒供应室、病案室、信息科、医院感染管理科、医学工程科，无预防保健科、消毒供应室、医院感染管理科、病案室、信息科者不合格，无2医学工程科者适当扣分、各医技科室至少有一名副高以上职称的专业技术人员，达不到者适当扣分医技科室的人员梯队建设评价参见本节一3

（三）有关内容、工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不得低于，否则适当扣分

4、重点科室的专业技术水平资料参见本节一

1.5%

（一）5

二、医院内部管理机制科学规范【标准】㈠坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位【评审要点】、医院的公益性就是在保证医疗服务质量和效率的前提下，解决医疗服务的公平性、适宜性和可行性，负担基本卫生服务的需要的责任和义务

1、履行救死扶伤，防病治病的社会责任、向社会提供医学科研和医学教育等公共卫生服务

2、治疗三无病人

3、承担公共卫生及突发公共卫生事件的紧急救援服务

4、免费培训基层医务人员，构建和谐医患关系，防止过度医疗，关注民生的社会性5公益活动【标准】6㈡按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培方案，并有具体措施予以保障【评审要点】-5查医院承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务的资料是否有相关的制度、培训方案和具体措施【标准】㈢根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务【评审要点】、医院能根据卫生行政部门对特定传染病的特定人群下达的实行医疗救助的任务，制定相关的措施来保障任务的落实

1、医院对目前实施医疗救治减免医疗费用的病种结核病、艾滋病等有完整的信息记录2“”、医院有传染病报告的相关制度并得以落实，有专人负责【标准】㈣建立院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程【评审要点】

3、医院针对急诊绿色通道的环境、学科专业部署和相关医疗支持有建设规划、工“”作计划和具体实施方案，并有门诊－急诊－住院连贯的医疗服务标准与流程，建立1“”有效的监管与协调机制、医院有整体各部门协作的标准，职责任务明确，参与救治人员符合资质，为病人提供保证质量、连续的医疗服务

2、有针对特殊人群（三无人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者）、特殊病种（严重创伤和急性冠脉综合征级脑血管意外等）及群体性（人以上）伤、病、中毒等情况建立3“”规范的绿色通道病情分级，有优先的诊治制度及具体实施方案保证手术渠道的3畅通性，抢救小组人员明确的联络方式和到位时间，并有定期演练和记录（包括空间“”安排，设施配给，人员调动）、年度就诊各种危重症需立即抢救患者的人数医院每年度进入绿色通道就诊病人的数量、病种、预后质量等情况4“”、医院急诊护士与急救人员、病房间建立严格的交接班制度，有规范的患者转接及工作记录，以保证病人的医疗资料转交接诊疗记录完整性、连续性和随时可查5“120”阅性【标准】㈤开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动【评审要点】、医院应根据所在地区人群基本健康状况特点有计划地开展健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动，有具体实施方案和效果评价

1、医院接受卫生行政部门指派的公益活动的数量，参与人员的数量、服务人数，是否受到嘉奖

2、医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响效果、设计问卷，调查所在地区公众、各级政府部门、福利部门等对医院所提供的公益34【标准】-7㈢明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力【评审要点】、制定医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序定期对总体预案进行修订

1、建立医院应急指挥系统垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤和管理的支持

2、结合医院地理位臵、规模、功能、业务范围、专业特色和医疗水平等自身特点，对医院需要应对的主要突发事件制定专项预案，明确不同突发公共事件的标准操作程3序定期修订专项预案，必要时增加新的专项预案【标准】㈣开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力【评审要点】、根据医院应急管理规划和需要重点应对的突发公共事件对各级各类人员进行应急知识、技能和能力的培训，并组织考核和考试，确保培训效果

1、根据医院应对各类突发公共事件的总体预案和专项预案组织应急演练，并且对演练的情况进行认真总结和评估，针对发现的问题，采取有效措施加以改进

2、按照要求参与本地政府和卫生行政部门组织的培训和演练、医院按照手册（或指南或预案文件）的内容每年实施一次以上的实地演练，如防火3防灾训练、大规模医院感染的隔离与消毒演练、应对突发公共事件的院内外演练

4、建立休息日的应急对策体制、建立停电事件的应急对策体制【标准】5㈤合理进行应急物资和设备的储备【评审要点】

6、根据本院的功能任务与在发生突发事件时地位的需求，制定应急物资和设备的储备计划（例如外伤中毒成批手指和本地区发生传染病成批收治的应急条件等），并1且严格按计划进行准备至少准备日量的药品器材；至少准备日量的水和

①7

②3食品；生命复苏设备药品；消毒药品器材和防护用品；考虑到医院自身储备和联合共同储存等多种方式；确保能优先得到药品、器材的调配途径

③④⑤、有应急物资和设备的管理制度，审批程序、使用登记并且认真执行

⑥、经常对应急物资和设备的保管情况进行检查，必要时进行定期维护、保养，保证2应急物资和设备的完好，及时更新过期的物资

3、与供应商签订协议，在应急反应期间优先供应医院所需的物资和设备【标准】㈥建立医院应急管理的评估与持续改进机制【评审要点】

4、定期对医院应急管理规划实施的情况进行回顾，必要时对工作目标和保障措施加以修订1【评审要点】-

9、查科研工作制度和规划、查科研督促、总结、评价资料

1、查近年来成果鉴定书、获奖证书和统计资料【标准】2㈡承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并3取得成效【评审要点】、承担高等医学教育和省级或国家级科研项目及资金、查开展规定科研项目档案相关证明资料，

1、查近三年科已开展的各级各类科研项目以及获得科研成果的佐证资料，近三年国2家级的科研立项不少于项；近三年省部级科研立项不少于项；近三年获省部级3二等以上科研成果不少于项有发表论文可酌情加分【标准】46㈢医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效【评审要点】4;sci、医院科研支持基金的数量，科研成果（专利数量、发表文章、省级以上奖励）、临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况【标准】1㈣依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验【评2审要点】gcp、三级甲等医院提供省级或国家颁发的重点学科或重点实验室或国家药理基地证、查看是否按照临床试验管理规范（）的要求开展临床试验，是否有相关的资料1记录2gcp第二章医院服务

一、预约诊疗服务【标准】㈠实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约【评审要点】、设臵多种形式为病人提供预约挂号服务，应包括普通、专业、专家门诊等、拓宽提供预约诊疗服务的途径，医院可以通过在门诊大厅设臵专用设施、设立专1门服务台和服务窗口，通过医院专线电话（包括手机）、公益电话、互联网等2形式提供预约机会

12320、三级医院应建立出院病人的复诊随访门诊，由病房的主治及以上医师接诊，采用预约挂号【标准】3/㈡有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例【评审要点】【标准】-11㈤有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊【评审要点】、查看医院改善门诊服务，方便患者就医的资料记录，、医院领导层分工负责，门诊部、或医务处负责实施预约诊疗工作，制订工作方案1建立与完善各系统的协调机制

2、检查节假日门诊和夜间门诊的开展情况和出诊时间排班表，

三、急诊绿色通道管理【标准】3㈠合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求【评审要点】、急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设臵及医院感染控制符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求

1、急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、2安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力固定的急诊医护人员不小于75%、急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配臵基本标准》，处于备用完好状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段3的四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性、科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位abcd职责、诊疗规范与质量安全指标，来加强急诊质量全程监控管理与定评价服务质量，4促进持续改进、医院领导及医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责急诊科管理，帮助协调紧急情况下各科室、部门的协作，指挥与协调重大抢救和急诊患者分流问题【标准】5㈡落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度【评审要点】、通过现场查看询问急诊就诊病人是否存在有推诿病人的情况、急诊科是否建立与以及挂钩合作的基层医疗机构急诊、急救转接服务制度1【标准】2120㈢加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者【评审要点】、急诊科有完善的病人分诊体系，能够按照病人的主诉和生命体征进行分诊（即是分诊护士使用自动或手动方式对病人测量脉搏、血压、体温、氧饱和度）

1、查看急诊科危重病人的抢救流程，实地查看急诊高危病人在绿色通道停留分钟（即自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，）【标准】2“”㈣实施急诊分区救治、建立住院和手术的绿色通道，建立创伤、急性心肌梗死、door-to-needletime“”【标准】-13㈢加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务【评审要点】、查看医院关于转科转诊的流程方案资料是否合理完善、患者的医疗护理信息在人员交替、转科或转病房时有关医护人员及其他提供服务1者都要明白交待

2、随机抽查病历，查看转科转诊记录是否完整连续合理【标准】㈣加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、3护理及康复措施的知晓度【评审要点】、查阅医院科室出院患者健康教育和随访记录

1、根据医院提供的出院患者联系方式电话随机抽查患者对于健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的了解情况2

五、基本医疗保障服务管理【标准】.㈠有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医【评审要点】、查基本医疗保障制度和相应保障措施，随机抽查人对制度知晓情况，、抽查医院财务科的收费情况是否符合卫生行政管理部门和物价局的标准

12、实地抽查患者对于医院收费的满意度调查【标准】2㈡公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目【评审要点】3实地查看门诊大厅医疗价格收费及医疗保障项目是否符合卫生行政管理部门的规定【标准】㈢保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意【评审要点】、查看使用自费治疗项目，患者知情同意书是否签名、实地抽查住院病人对于医院医保和自费诊疗的了解情况1

六、患者的合法权益【标准】2㈠医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利【评审要点】、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利按照法律、法规、规章等有关规定，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检1查、特殊治疗等，应当获得患者的书面知情同意进行医患沟通时，应当使用患者及其与有关费用等内容，均应真实地给予记录在病历之中-

15、研究方案有本科主任或本项工作的责任者（是指副主任医师及以上人员）的签名、病人在参与临床研究、调查和试验前，只有在获得书面知情同意时方可进行【标5准】6㈤保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰【评审要点】、医院有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度

1、在医院的教育与培训计划中有保护病人隐私的内容、相关人员要依照该程序，提供尊重患者价值观与信仰

2、医院对有特殊需求时，应尽可能设法提供，条件受限时应有报告制度3

七、投诉管理【标准】4㈠贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人【评审要点】“”、贯彻落实《医院投诉管理办法》设有专门部门、医院设有专（兼）职部门或专（兼）职人员接待病人的投诉，职责明确，并负责调查、处理，有工作记录

1、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知评价对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落2实的情况、医院应当制定《重大医疗纠纷事件应急处臵预案》，并组织开展相关的宣传和培训工作3【标准】㈡公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话建立健全投诉档案，规范投诉处理程序【评审要点】、查投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式及上级部门投诉电话、查看医院的投诉档案及规范投诉处理程序【标准】1㈢根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务【评审要点】

2、专（兼）职部门或专（兼）职人员应及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见、应对每类投诉事件进行定期分析从医院管理的制度、机制、程序上进行整改，防1止类似情况重复发生【标准】2㈣对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训【评审要点】查看记录是否进行全体员工纠纷防范及处理的专门培训

八、就诊环境管理行评价，有改进措施【标准】-17㈤执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》【评审要点】

2011、医院门诊候诊区、诊室内、住院病区等建筑区域内禁止吸烟，有醒目的标志、医院及职能管理部门定期、不定期对实施禁止吸烟落实情况进行评价，有改进1措施2“”对有吸烟史的住院患者，进行戒烟健康教育的制度【标准】㈥落实创建平安医院有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效【评

3.“”“”审要点】“”实地随机调查名门诊和名住院患者是否对医院的服务满意第三章55患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份【标准】㈠对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理【评审要点】、现场查看社保办公室，是否施行医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码的其中一项标识管理

1、三级医院和有条件的医院使用条形码管理【标准】㈡在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄项核对患者身2份，确保对正确的患者实施正确的操作【评审要点】“”

2、医院制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序；

1、应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）；

2、各临床科室、药房（含中、西药房）、输血科、检验科、病理科、医学影像科（含、、放射治疗、超声、核医学等部门）、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室（心电3ct图、脑电图、内窥镜等部门）等都必须严格执行卫生行政部门业已规定的各类查对制mri度；、随机抽查内外科各一个科室医务人员是否在执行抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名查对和识别患者【标准】4㈢实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知【评审要点】-19㈢接获非书面的患者危急值或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误“”后方可提供医师使用【评审要点】、抽查内科、外科各一个科室、手术室及、急诊科资料、查危急值报告记录本；查看记录本记录是否规范完整1icu、检查对应的病程记录，要求有描述、有分析、有处理、有时间标示（时间精确到分）2

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误【标准】“”㈠择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱【评审要点】、医院制定有围手术期管理的制度与工作流程、在制度中，有完成术前检查与评估工作后，方可下达择期手术的医嘱

1、手术医师均知晓，确实执行

2、随机抽查一个外科三份手术病历，是否存在择期手术术前准备工作未完成就下达3手术医嘱【标准】4㈡有手术部位识别标示制度与工作流程【评审要点】、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记；

1、医院规定统一的明确无误的记号标记手术部位，并让患者参与、查手术室资料，查看手术部位标识制度和工作流程随机抽查两名当天手术患2者，如未执行识别制度与流程的就扣分【标准】3㈢有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程【评审要点】、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照手术安全核查制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位和术式等内容，并正确记录1“”、医务处有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容案例、护理部有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容案例2/、随机抽查一个外科及手术室资料有无制度无工作流程3/、随机查份手术病人相应记录，是否执行相关制度4

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求【标准】52㈠按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施【评审要点】、至少要对重症医学科（、、、）、急诊科、眼科、口腔科、1icu ccuricu sicu【评审要点】-

21、查医院是否建立临床危急值报告制度、检查临床检验室相关人员是否熟练掌握危急值项目及危急值，是否及时向临1“”床医生提供检验预警提示2“”“”、临床实验室应定期与临床医生进行商讨，建立有危急值的检验项目表，并加以确定和完善3“”、检验人员应该知晓本实验室有危急值的检验项目及其内容保存对所有危急值处理的记录【标准】4“”“㈡有临床危急值报告制度与流程【评审要点】”、检查危急值报告流程是否方便、合理、科学；报告数据是否准确、及时“”、定期（每年至少一次）对危急值报告制度的有效性进行评估1“”

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生【标准】2“”㈠评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生【评审要点】、患者入院时评估其跌倒坠床的风险，并根据病情、用药变化时再次进行评估、对病人，特别是儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾病人，要主动告知跌倒、坠1/床危险，如使用警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、使用床档等，以防止病人跌2倒、坠床等意外事件的发生、抽查神经内科、骨科、妇产科、手术室问患者，医护人员是否告知跌倒、坠床危险情况

3、检查医院是否有防止患者跌倒和防范设备，如床栏、厕所及走廊的扶手，地面是否采取了防滑措施【标准】4㈡有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程【评审要点】查医院资料建立跌倒、坠床等意外事件报告制度与措施，并有处理流程或预案

八、防范与减少患者压疮发生【标准】㈠有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范【评审要点】查神经内科、神经外科、、骨科相关病历，是否按制度填写风险评估表；是否按压疮诊疗及护理规范处理问题【标准】icu㈡实施预防压疮的护理措施【评审要点】查神经内科、神经外科、、骨科卧床重病人是否实施有效的预防压疮措施icu、公开医院接待病人投诉的主管部门、投诉方式及途径鼓励患者在就诊前向医务-23人员提出洗手要求鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息2第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织【标准】㈠有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持【评审要点】、医院应建立健全院级质量管理组织，三级医院应有院级质量管理组织包括有医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理1委员会、输血管理委员会、护理管理委员会和放射诊疗管理委员会等、各委员会人员构成合理，管理职能明确、各委员会应建立会议制度，各委员会每年至少开会次以上，提供会议记录

2、各委员会应定期研究一定时期内医疗质量管理中存在的问题，提出保障医疗质量32持续改进的措施，并取得良好效果，举例说明

4、医院对各委员会有协调与联席会议制度，指定一名院级领导负责，尤其对医院重大质量议题，采取共同决策

5、医院管理层与职能部门对质量管理组织提出的持续改进意见与措施采纳应有记录、有反馈、有响应的举措

6、对医疗质量评价工作的开展情况有定期分析（至少每季度），有畅通的评价信息反馈渠道【标准】7㈡建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务【评审要点】、有健全的院级质量管理责任组织体系，实行质量管理问责制、院长为医院医疗质量管理第一责任人，负责制订医院质量与医疗安全管理和持续1改进方案负责定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，有院长办公会记录

2、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责本科执行医院质量与医疗安全管理和持续改进方案中相关任务，负责定期专题研究本科室医疗质量和医疗安全工作，3有质量管理小组会议记录、每一个科室（管理、或诊疗单元）都应有健全的科级质量管理组织，有医疗质量管理计划、任务和目标，并有效开展质量持续改进工作，举例说明【标准】4㈢医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续、根据卫生行政部门发布管理标准，结合本院医疗资源的实际情况，选择病种，制-25临床路径文件，重点是过程质量，并开展相关培训、试点、修订、推广

1、将单病种质量控制列为医院的质量管理工作内容“”、以本院上年度住院人次最多的前五位病种和高耗材高费用病种列为重点控制对2象

3、单病种质量控制评估内容及项目有诊断质量出、入院诊断符合例数，手术前、诊断符合例数，临床与病理诊断符合例数；治疗质量治愈例数，好转例数，未4

①愈例数，并症发生例数，病死例数，预防性抗菌药平均使用天数例（Ｉ类切口手术），

②甲级愈合例数（类切口手术），日与日内再住院例数，由急诊科收入住院/小时内死亡例数，手术后小内再手术例数；i153124⑴住院时间平均住院日，术前平均住院日；72⑵费用平均住院费用，药费、检查费、治疗费、手术费、材料费⑶医院将单病种的合理检查、合理用药以及费用控制作为重点监控内容⑷医院定期对单病种质量进行分析，对存在的质量和费用问题应寻找原因，提出改进措施“”见，并予以落实改进

二、医疗质量管理与持续改进【标准】㈠有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施【评审要点】、医院有医疗质量管理和持续改进实施方案（包括在临床、管理危机管理、数据收集等方面）与之相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施

1、具有完善的医疗质量管理考核体系和管理程序（包括检查、考核、评价、反馈、监督等）

2、医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿病房、供应3室）和相应的岗位有管理标准与措施、对存在的质量问题有分析和改进措施、对出现质量问题与存在缺陷的工作流程应进行优化和改进

4、院长对开展质量管理和改进工作，提供技术以及其它方面支持的情况【标准】5㈡建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南【评审要点】

6、医院应根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》等法律法规和规定，制定完善覆盖医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新1切实保证医疗质量、医院有要求医务人员严格执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定，并有培训学习及实施记录

2、各科室或专业皆有技术操作规程、诊疗规范及常规的文件，并用于诊疗工作中、将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技3能等作为上岗前培训的必修课程，合格后方可上岗4⑴医院有高层管理者定期向全院员工传达质量管理与改进的信息的计划⑵传达信-27息的频率至少一月一次，传达的方式可是现场面对面或电视转播⑶医院有每次传达信息内容的记录⑷医院有每次传达后人数的统计记录、医院质量管理与改进方案中，应包括有对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容临床科主任和护士长是重点教育培训者2⑴医院的质量管理与改进的方案中，应有针对不同系列和层面员工的教育培训设计⑵医院有针对临床科主任和护士长的专项教育培训计划⑶教育培训可是全院性的或部门性的，在计划或方案中应予以说明⑷医院有每次培训的内容和参加人数记录；培训内容有实证；参加培训的人员有亲笔签到录【标准】㈦建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据【评审要点】、有专门的职能部门收集和处理数据，做到集中归口管理

1、职能部门测量、监控的数据至少包括⑴合理使用抗生素和其它药品；⑵合理使用血和血制品；⑶围手术期管理与手术分级；⑷各类手术操作；⑸麻醉操作；2⑹医院感染的控制、监测和报告；⑺病历内容的缺陷；⑻医疗纠纷；⑼医疗护理差错；⑽病人满意度、职能部门有上述数据分析比较的资料，分析比较资料包括⑴院内科室之间的纵向比较；⑵与公布的标准的比较；⑶与期望目标的比较；3⑷必要时，与其它医院间的比较、医院有将比较后的数据用于质量改进工作的分析报告实证

三、医疗技术管理【标准】4㈠医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效【评审要点】、开展医疗技术服务有法律法规为依据，院长对开展医疗技术承担的领导责任1实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安-29全【评审要点】、医院对临床科研项目中使用的医疗技术有明确管理制度与审批规定、医院的管理制度对充分尊重病人的知情权和选择权，签署知情同意书，保护病人1安全有明确的规定，相关人员均知晓2医院提供的文件证实上述政策与规定能得到严格的遵循【标准】㈤不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术【评审要点】

3.、医院所开展的医疗服务技术均是在医院等级、功能任务与核准的诊疗科目的框架之内

1、医院有不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术的制度，并能得到严格的执行

2、对属于卫生部《特殊医疗技术临床应用管理办法》规定的第三类医疗技术项目的范围，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师不得开展此项技术

3、医院与医师现开展的第三类医疗技术资质（临床器官移植、人工关节臵换术、心血管介入诊疗、人工生殖辅助支持服务等项目），均具有国家批准的合法文件

4、医院和医师从事此项技术的诊疗活动，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规

5、医院有近三年中已经废止和淘汰的技术清单【标准】㈥对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进6行技术能力与质量绩效的评价【评审要点】“”、医院建立手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，有完善价的审批、监控、评价档案1“”、并定期进行技术能力与质量绩效的评定

四、临床路径和单病种质量管理与持续改进【标准】2㈠医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制【评审要点】、医院将开展临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为的重点内容、建立医疗机构临床路径管理委员会及明确职责【标准】1㈡根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单2病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件【评审要点】制定医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案、住院重点疾病总例数、死亡例数、天与天内再住院例数⑴急性心肌梗塞-31⑵充血性心力衰竭⑶脑出血和脑梗塞⑷创51531伤性颅脑损伤⑸消化道出血（无并发症）伴有，icd-10i21-i22icd10i

50.0icd10i60-i63亚目编码，，⑹结节性甲状腺肿⑺肺炎（成人、无并发症）icd10s06icd10k25-k

28.0-.

2.4-.6，，（不包括）⑻慢性阻塞性肺疾病⑼糖尿病k

29.0k

92.2icd10e04短期并发症与长期并发症⑽⑾急性阑尾炎伴弥漫性腹膜icd10j

10.0j

11.0j12-j18j17*icd10j44炎及脓肿，⑿⒀⒁败血症（成人）icd10e10-e14icd10n40【标准】icd10k

35.0k

35.1icd10k85icd10n17-n19icd10㈢由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术介入治疗等）计a40-a41划或方案的适宜性，并记入病历【评审要点】/、有适宜的诊疗组织体制管理住院诊疗活动、每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，⑴住院指症是符合住院标准的⑵有适1宜的住院诊疗计划

2、适宜的临床检查、合理与安全地使用临床药物34⑴规范地使用药品，注意其合理性与安全性，避免重复用药⑵规范地使用与管理肠道外营养疗法⑶遵守抗菌药、激素类药物与血液制剂的使用指南与规范⑷细胞毒性药、其它特殊药的要规范地使用、抗菌药物使用实行三级管理，责任到人，定期评价、按细菌耐药的信息来调整抗菌药物储备与使用的制度和流程【标准】5㈣用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，6提高会诊质量和效率【评审要点】、医院对院内部的各类会诊管理有明文规定、要明确承担会诊医师的资质与责任

1、在会诊制度中有对会诊的时限与会诊记录文件有明确的要求等各级医师均严格2遵循，以病历为据【标准】

3、病情评估制度根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施行的手-33术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中

1、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制定手术治疗计划方案、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问2/题与对策等【标准】3㈢患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等【评审要点】、手术前应向病人、家属或委托人充分说明手术指症、手术风险与利弊、可能的并发症及可做的其它选择

1、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要病人、家属或委托人充分说明

2、手术前应向患者、家属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊，及其它可选择的其它办法

3、手术前谈话由手术医生或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中，签署手术、输血同意文件【标准】4㈣医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全【评审要点】、医院建立与完善重大手术报告审批制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循

1、医院建立与完善急诊手术管理制度与流程，有记录文件与病历表明相关科室与手术医师已得到严格遵循

2、医务处有监管的措施与记录，有改进的意见【标准】㈤手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范【评审要点】

3、医院制定有类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程的文件，并对手术医师、麻醉师进行培训1i、预防性抗菌药的选择规范，无特殊原因，原则上应选择

一、二代头孢类药物（抽查出院病历记录）

2、术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药、术后

3、

4、小时停止使用（抽查出院病历记录）

24、手术超过三小时或术中出血量大于毫升时需要加用抗菌药一次（抽查出4872院病历记录）

51500、管理部门（医务处、院感管理与临床药学）有监控与评价的记录【标准】㈥手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组6掌握与自觉执行质量与安全管理核心制度、人员岗位职责、诊疗规范、技术操作常-35规、管理服务质量有记录，定期开展手术质量评价，有持续改进措施效果的评价，、将手术并发症的预防措施与控制指标，作为科室的质量与安全管理与评价的重点8内容

9、定期评价执行手术安全核查与手术风险评估制度的情况、实施手术不良事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不10“”断完善制度

11、建立手术质量管理的数据库，如各类手术例数、术后死亡例数、术后非预期再手术例数、医师执行情况、手术风险分类等信息

12、能运用数据表明本科室手术质量变化趋势，手术治疗能力层次、住院手术质量与安全评价相关数据13⑴住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返再次手术例数14）髋、膝关节臵换术）脊柱相关重点手术、a icd9-cm-

381.51-

55、b icd9-cm-

303.

00、，，、

10、，、，、，，、

20903.4-

750515981.0001-

0881.3031-

3981.62-666061-69）食管手术）腹腔镜下胆囊切除术d icd9-cm-

342.4-

8、e icd9-cm-

351.）冠状动脉旁路移植术（）2324f cabgicd9-cm-3）经皮冠状动脉介入治疗（）

36.1，g pciicd9-cm-

336.06）颅、脑相关重点手术，，

36.07h icd9-cm-

301.02-

0602.

002.1-4）剖宫产，，，，）阴道分娩，，（伴）j icd9-cm-

374.

074.

174.

274.

474.99）肾与前列腺相关手术，k icd9-cm-

37273.0-

73.

273.4-

73.9icd-10z37）血管内修补术l icd9-cm-

355.4-

660.3-5m icd9-cm-3）恶性肿瘤（乳癌、肺癌、胃癌、直肠癌、）手术

39.71-74⑵手术后并发症例数）手术后切口裂开n）手术后肺栓塞与深静脉栓塞ab）手术后出血与血肿）手术后肺部感染c）手术后压疮d）手术后髋关节骨折e）手术后生理与代谢紊乱f）手术后呼吸衰竭g）手术后败血症h⑶手术术后感染例数（按手术风险评估表的要求分类）i级手术“”例数年nnis0感染例数年/）浅层组织手术/a、麻醉医师必须经过严格的专业理论和技术培训，考核合格，并具备中级以上专业-37技术职务任职资格后才能独立实施麻醉

3、所有从麻醉护理的护士必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格后才能独立上岗

4、麻醉科至少配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师为主任，护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格

5、医院对麻醉医师有定期执业能力评价制度，有评价记录、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握

6、具有麻醉学主治医师以上资格的医师方可以独立进行各种麻醉操作

7、住院医师、进修医师、实习医师不可独立进行麻醉活动，必须在上级医师指导下8工作

9、全麻原则上应由副主任医师主持执行、麻醉医生人数与手术台比例为以上，手术室护士人数与手术台比例为10以上

11212.

5、人员设臵至少做到每张手术台具一名主治医师以上麻醉专职人员【标准】112㈡实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划方案，风险评估结果记录在病历中/【评审要点】、医院建立与完善病人麻醉与镇痛前病情评估制度、程序与记录书写标准的文件、由具有资质和授权的麻醉师进行麻醉风险评估和制麻醉计划或方案

1、对高风险择期手术的麻醉进行麻醉前讨论【标准】2/㈢患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择【评审要点】

3、有制度与程序规定麻醉前由麻醉师与患者、家属或其它委托人进行充分说明与沟通

1、说明所选的麻醉方案及术后镇痛有关的风险，益处和其它可供选择方案，说明与沟通的结果记录病程记录之中

2、签署麻醉与镇痛前的知情同意文件，存放于病历之中【标准】㈣实施麻醉操作的全过程必须记录于病历麻醉单中【评审要点】

3、实施的麻醉与麻醉计划保持一致/、麻醉的全过程在病历麻醉单上得充分的体现

1、实施的麻醉方法变更有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，必须记录于2/病历麻醉单中

3、麻醉过程中的意外与并发症处理过程，迅速得到上级医师的指导，必须记录于病/历麻醉单中

4、有麻醉效果评定的记录/5断完善制度-

39、实施麻醉药品管理制度，有完善的相关记录、建立麻醉质量管理的数据库，能运用数据表明麻醉质量变化趋势，麻醉质量的9层次

10、麻醉质量与安全评价相关数据⑴麻醉工作量11）年度完成麻醉总例数）其中全麻例数椎管内阻滞例数ab全麻＋椎管阻滞例数神经阻滞例数其他麻醉方法例数）心肺复苏例数恢复室例数）进入麻醉恢复室例数c⑵严重麻醉并发症d）麻醉意外死亡例数；）误咽误吸引发梗阻例数；a）出麻醉恢复室全身麻醉病人评分大于分的例数；b）麻醉其它并发症例数c steward4⑶术后病人自控镇痛（）d）术后病人自控镇痛（）总例数pca）静脉a pca）硬膜外b pca）皮下）其它c pca⑷疼痛门诊和病房疼痛治疗的例数d pcae

八、重症医学管理与持续改进【标准】㈠重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求【评审要点】、重症医学科符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求，床位数为医院病床总数的；每床使用面积不少于平方米，每床间距离～米；医疗1区域、医疗辅助区域、污物处理区域和医务人员生活辅助区域分开，物流方式合理，2%-8%

151.52符合医院感染控制的要求；具有良好的通风、采光条件、照明及空气净化；不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电，容易清洁、符合防火的要求、配臵的人力资源，具备确保危重病人救治质量与安全的基本要求专职医师医师与床位数之比为以上；专职护士在岗护士与床位比例以上

2、人员准入制度医护人员要经过专业理论和技术培训，经过考核合格后，才

0.8-

112.5-31能独立上岗护理员、保洁员经过培训考核后上岗3icu、医院应建立和完善重症医学科信息管理系统，保证重症医学科及时获得医技科室检查结果，以及质量管理与医院感染监控的信息

4、医院在紧急需要时有应急调配的制度与程序-

41、三级医院的设备科应设专人负责重症医学科的设备维修，尤其是心肺复苏设备保2持随即使用状态，以医院的规定与设备维修记录为证

3、医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备、医护人员熟练掌握心肺复苏的三个阶段的四步法的技能，并能成为全医院4心肺复苏的师资来源与基地之一5abcd、定期评价对紧急事件处理的反应性“”、重症医学科储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用应当有规范与程序、有记6录

7、三级医院必须配臵血液净化装臵、血流动力学与氧代谢监测设备，并能熟练掌握，有记录为证8【标准】㈤对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行【评审要点】对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案，查阅记录资料【标准】㈥科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进【评审要点】、科主任资质至少应配备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设

1、护士长资历应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作年以上，具备一定管理能力

23、由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录

3、重症医学科应建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量

4、重症医学科有明确的质量与安全指标，医院与科室能并定期评价，能提出持续改进的具体措施

5、有防范意外伤害事件的措施与处理突发事件应急预案、有明确的患者安全目标

6、医院应加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理7部门能履行日常监管职能，有记录

8、实施诊疗安全（不良）事件无责上报制度，记录并定期整理分析，以期实现持续改进，不断完善制度9

九、感染性疾病管理与持续改进【标准】、要依法管理各类医疗废物（包括污水处理）【标准】-43㈣开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，4并按照规定进行网络直报【评审要点】、有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，有工作制度与程序，近三年的记录文件齐全

1、医院能够按照规定进行网络直报，查阅网络直报的记录【标准】㈤定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工2作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作【评审要点】、定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训、定期进行考核和传染病处臵的演练，切实提高感染性疾病的诊疗能力和救治水1平

2、医疗、护理及医院感染管理部门要建立对其监管的质量管理重点与质量指标，并有记录

3、遵循自愿原则，开展对医疗机构医务人员的乙型肝炎、流行性感冒等疫苗的免疫接种4

十、中医管理与持续改进【标准】㈠中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求【评审要点】、中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》；作为医院的一级临床科室设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的，设立中医门1诊，三级医院门诊开设中医专业不少于个，每床至少配备名中医类别医师和5%名护士【标准】

30.4㈡按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色

0.4的康复和健康指导等服务【评审要点】、实地查看中医科是否实施辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务

1、抽查名护士现场考核中医护理基本操作【标准】㈢医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房25基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求【评审要点】、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》，有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作

1、制定有康复相关的医疗文件书写规范与质控标准，相关人员均熟知，并能遵循-

45、制定有康复意外紧急处理的预案，相关作业人员均知晓，并能遵循

2、每个病人必须建立训练记录，并进行适宜的记载，对进行康复训练过程与效果进3行评价、诊断4综合应用作业疗法、理学疗法、语言视觉疗法等各种类别时分别进行相关的记录，保持记录的一体化【标准】

5.㈣评估康复治疗效果【评审要点】、制定有定期的康复训练效果评定的具体标准与程序、每一个病人都进行定期系统的效果评定

1、采用病例讨论会的方式进行康复训练效果的评价十2

二、疼痛治疗管理与持续改进【标准】3㈠实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围【标准】㈡依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件【标准】㈢依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育【标准】㈣有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育【标准】㈤科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进

十三、精神科疾病的管理与持续改进【标准】㈠实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围【标准】㈡依据服务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件【标准】㈢依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向家属提供医疗保护措施的知情同意和教育【标准】㈣向精神残障者或其他躯体疾患者提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育选药物，优先合理使用，达到规定的使用比率-

47、医院有药品质量监督管理组织和管理制度，有定期进行药品质量监控和改进的制度和措施，记录完整药品质量监控人员应保持其工作的独立性，药学部门药品质量6监控负责人应由主管药师以上人员担任、发现使用假、劣药品及明令禁止购销的药品，或未经批准注册、过期、变质失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品；配制、销售、使用未经批准的医院制7剂，一票否决【标准】㈢正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行【评审要点】、药品的贮存条件应能保证药品的质量药库有符合标准的适宜面积与适宜的布局

1、药库应远离污染区，温湿度和照明亮度适宜；根据药品的分类和性质、特点分别设臵低温库、阴凉库、常温库；草药、西药及毒、麻、精

一、危险等药品应分别设库2贮存“”、药品贮存基本设臵应符合要求装臵有温、湿度计，有防潮、防湿、防高温防鼠虫和防火、防盗设施

3、按照相关法律、法规和规章对特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）和易制毒化学品，执行三级管理和五专管理要求

4、药品应标明失效日期和注意事项，高危药品单独存放，并设有醒目标识，设臵警“”示性提示牌

5、按医院的规章制度，药师应对所有的药品贮存场所定期进行检查、应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂，静用6药调配和制剂工作

7、处方调剂，静脉用药调配和药物制剂各岗位药学技术人员资质应符合规定，遵相关法规和专业技术规范

8、负责调配静脉用药和无菌制剂的工作人员应接受无菌技术操作教育与岗位培训、对存放于急救站、病房（区）抢救室（车）的急救药品进行管理，确保质量与安全，9并可随时获得

10、医院有药品召回制度、建立完善的药品管理信息系统，与医院信息系统联网运行

11、有制度能确保对适宜的病人调剂、配发正确的药品12his、医院配制的制剂应是本院临床需要而市场无供应、并经相关部门批准取得制剂13文号的品种

14、建立静脉用药调配中心（室），胃肠外营养液和危害药物等静脉用药实行集中调配供应15【标准】㈣有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为【评审要点】-49-。