谈新型冠状病毒肺炎的诊治

谈新型冠状病毒肺炎的诊治摘要新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）的流行情况、发病原因、临床症状与李东垣在《内外伤辨惑论》中对内伤病的描述具有很多共通点有内伤基础的患者易感染新冠肺炎；新冠肺炎患者与内伤病患者临床症状体征相似；脾胃一虚，肺气先“”“”绝，新冠肺炎虽发为肺，实损在脾胃，该疫或为土疫临证治疗可辨病气有余不“”“足，补其中缓泻其邪李东垣的医学观点和经验对当前新冠肺炎中医临证有一定的”“”指导意义关键词新型冠状病毒肺炎；《内外伤辨惑论》；内伤病；中医病机；扶正祛邪；中医药疗法新型冠状病毒肺炎（，简称新冠肺炎），是一种新发现的具有强传染性的呼吸系统疾病，通过基因测序很快已经确认引起这一肺炎的病毒是一种与病毒高covid-19度相似的新型冠状病毒（）新冠肺炎临床以发热、干咳、乏力为主要表sars现，其传播迅速，人群普遍易感温州由于存在大量的输入性病例，使得温州确诊2019-ncov人数高居全省前列，截至月日时，温州市累计报告新冠肺炎确诊病例

[1]例，重症病例例，累计出院例为了应对新冠肺炎疫情，中医界也积极行21824504动，除了直接进入临床一线，很多学者也做了文献和理论研究李东垣生于大疫流行22208

[2]的年代，其早年所治疾病中，疫病尤多，所撰《内外伤辨惑论》正是亲历汴京大疫的诊治经验总结本文将目前已获知的新冠肺炎流行情况、发病特点及临床表现与

[3]东垣先生所描述的内伤病病状进行比较，发现很多共通点，书中所提出的一系列理法方药或可对新冠肺炎的中医诊治有所借鉴“”《内外伤辨惑论》所论内伤病实为传染病金朝末年，汴京（今河南开封一带）发生了一场罕见的大疫，受敌者凡半月，解围之1“”后，都人之不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝都门十有二所，每日各门“所送，多者二千，少者不下一千，似此者几三月，此百万人岂俱感风寒外伤者耶历史上，但凡兵乱常与瘟疫联系紧密，汉末兵乱后出现大面积流行的疫病（外感病），张”仲景辨其为伤寒，对证施治，有效者众李东垣亦亲历大疫流行，认为此疫病的病状有别于当时医者所认为的伤寒，为证世人用药之误，撰《内外伤辨惑论》以鉴内伤病与外感病受当时医学知识所限，东垣所提到的外伤单指外感风寒，他认为“”“凡不属于外感风寒者都是内伤病，但我们根据其对内伤病的描述表虚之人，为风”“”“”“”寒所遏，亦是虚邪犯表始病一二日之间，时与外中贼邪有余之证，颇相似处，认为“”“其所述的实际上是一种外感虚证此疫具有暴发突然，聚集性发病，传播迅速，病”状相似且伤亡惨重的特点，在现代看来应该是一种古代传染病

[4]内伤病与新冠肺炎内虚（脾胃不足）之人易感新冠病毒中医学认为疾病是人体正常生理功能在某2“”种程度上的破坏，疾病的过程就是邪正斗争的过程，邪气是造成身体和器官损伤的

2.1“”重要因素与邪气相对的即是正气，中医学注重机体预防疾病发生的内在因素，即正气主导机体防御疾病侵袭的正向作用《灵枢百病始生》云其中于虚邪也，因于天•“时，与其身形，参以虚实，大病乃成，机体内环境的阴阳失调，卫气失固，为邪气致病创造了内部条件新冠肺炎是一种新发传染病，所有人群对此病毒均无免疫，且传”播途径为呼吸道及密切接触，在特定情况下气溶胶传播亦有可能，因此各年龄段人群普遍易感根据文献报道，老年人和患有哮喘、糖尿病、心脏病等基础疾病的人

[1]群感染风险可能增加，且受邪后病情更重有研究者通过对例住院患者的回顾性研究亦发现，在接受治疗的患者年龄更大，更有可能合并基础疾病，也更容

[5]138易出现呼吸困难以东垣的视角来看，老年人及慢性病患者大多具有病因复杂的icu内伤基础，所谓内伤是长期受内外因素（包括喜怒所伤、饮食失节、寒温不适、劳

[6]役所伤等）不良影响，继发的脏腑、气血、阴阳失衡，导致人体自我调控能力不足“”“”从疾病状态来说，内伤表现为持续、慢性的过程，在漫长的病程中症状常游走，变化，表现多样，涉及全身各脏腑，迁延而不剧烈当内虚而伤之者，燥热也，或因

[7]口吸风寒之气塞于咽中而气欲绝又或因哕、因呕、因吐，而燥热发必有所因，方“有此证，其表虚恶风寒之证复见矣易感人群存在内虚（脾胃不足），再受邪（新冠……病毒），即便邪微，却无力处理，无法达到阴平阳秘的健康状态，就出现类似外感的”“”症状，或诸脏腑交替出现不同程度的问题新冠肺炎症状体征与内伤病相似李东垣在其《内外伤辨惑论》中通过十三辨，列出了内伤病的一系列症状笔者将东垣所述之内伤病症状体征与王玉光

2.2“”“等专家组成员疫情早期深入武汉抗疫一线观察到的新冠肺炎患者的中医临床特”“”“”征比较，详见表新冠肺炎重症患者多在发病后快速进展为急性呼吸窘迫综合征

[8]（）、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，多脏器功能衰竭1（）等东垣书中亦有关于汴京疫病危重症的描述当内虚而伤之者，躁热ards也，或因口吸风寒之气，郁其阴火，使咽膈不通，其吸入之气欲入，为膈上冲脉之火mods

[1]“所拒，使阴气不得入，其胸中之气为外风寒所遏而不得伸，令人口开目瞪，极则声发于外，气不能上下，塞于咽中而气欲绝阴气不得入，气不能上下，塞于咽中而气欲绝的描述类似于现今急性呼吸窘迫综合征（）出现呼吸衰竭，氧气不得入的情”“”“况，古时因无法采取机械辅助通气等现代化技术，遇此必然既病而死者，继踵而不”ards绝，乱于胸中，其气无止息，甚则高喘，热伤元气，令四肢不收，阴火炽盛，是血“中伏火日渐煎熬致使心乱而烦，类似并发脓毒血症的描述综上所述，无论是新”“”“冠肺炎的普通型还是重型患者临床特征都与内伤病有着惊人的相似，单从症状学……”角度来说，新冠肺炎与李东垣所诊的内伤病一样，两者均有较突出的脾胃系证候“”及内伤发热的表现两者的致病因素或许相同，若这种推论正确，那么在针对新冠肺“”炎制定中医诊疗方案的时候，可以考虑借鉴李东垣的经验新冠肺炎虽病发于肺，实伤在脾追溯邪所犯何处，对于了解疾病的轻重浅深，推测病势预后，指导治疗用药有重要作用对于新冠肺炎的中医病位，从各省相继发

2.3布的中医诊疗方案可知，各方对该疾病的病位认识主要在肺，而国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》从第四版开始已删去了病位在肺其实，东垣先生书中早已给出判断邪在肺在脾的方法脾土与肺金在生理上是母子相生关系，在病理上脾胃一

[9]虚，肺气先绝对于病位的判定，东垣认为，邪若首犯脾胃，其病理变化应直接表现“于口，因脾开窍于口，必口失谷味，必腹中不和鼻中清涕或有或无；若邪首犯”肺，其病理变化最易表现于鼻，因肺开窍于鼻，鼻气不利，声重浊不清利，其言壅“……”“塞，盛有力，而口中必和观疫情发生后最早的报告，新冠肺炎发病早期并没有明显的鼻部症状（少见鼻塞流涕），肺系症状也仅表现轻微干咳，反而舌苔厚腻、食欲减”退、乏力、胃纳欠佳甚至腹泻的脾胃系表现更为常见，是以虽见肺系病变（肺部影像学见肺间质病变），实则脾气亏虚在先综上，笔者认为本疫乃脾胃损伤致肺脏失养（母病及子）发为肺疫，或可称土疫辨病气有余不足，补其中缓泻其邪“”中医认为，治疗疫病的首要原则就是扶正祛邪，帮助调整人体内的正邪势力的对比3时移世异，现代药物学的研究深度早非东垣年代可比，但方药是治法的具体落实，通过分析症状与方药的关系，可以体会东垣的治疗思路在其治疗思路基础上，合理布以扶正攻邪的策略才能真正师古而不泥古纵观《内外伤辨惑论》全书，可以看出东垣先生临床用药极重人体胃气，认为脾胃既损，是真气元气败坏，促人之寿，需根据病气有余不足来补不足泻有余他提出的补与泻，非狭义的补与泻，汗之、下“”之、吐之、克之，皆泻也；温之、和之、调之、养之，皆补也泻可以理解为《内经》“”“”“《伤寒论》所涉及的各种祛邪外出的方法，而补，即采用温、和、调、养的各种方法”“”来调整脾胃枢机功能以补足正气凡脾胃之证，调治差误，或妄下之，末传寒中，复“”遇时寒，则四肢厥逆，而心胃绞痛，冷汗出，疫病患者若出现阳气不助、血压降低、“四肢厥冷的休克表现，属病气不足，当先拟沉香温胃丸温补脾肾补足元气；若腹胁”满闷，短气（胸闷、消化不利），属病气有余，可以草豆蔻、半夏、神曲消积除湿，泻“”“其邪气；若气短无力，不耐寒热，早饭后转增昏闷，须要眠睡，怠惰，四肢不收，懒倦”“”动作及五心烦热（懒怠和发热），可以白芍、生地、泽泻养阴利湿；针对症状纷繁，寒“多热少，肺系、胃肠系症状突出之症，拟方神圣复气汤攻补兼施，仍侧重补中；若病”渐愈，少见发热、烦热之症，为肺脾两虚之象，拟升阳益胃汤，虽名益胃，其实肺脾同治，补肺、升阳、利湿为主，稍佐清热即使拟一方处之，亦依当时病情的重点，有针对性地增删，如头痛有痰，沉重懒倦者加半夏，生姜，若久病痰嗽，肺中伏火，去人参，以防痰嗽增益耳，大便秘涩，加当归，大黄如大便行则止此病不宜大“……”“下之，必变凶证也，还需考虑伤食的或寒或热，与时令气候的相互关系，综合考虑”“……天时因素、地理环境等，因时施治，否则会出现失时反候者，百病不治东垣书中”“”方剂所用药量大多偏小，且其善用甘药，并以丸剂为主，究其原因，一者因受邪者“”众，为取用方便而设；二则取甘味药具补中且缓急之效，丸剂亦缓此二者皆契合时“”时顾护胃气的首要原则，外来客邪，风寒伤人五脏，若误泻胃气，必死，误补亦死讨论“”从年重症急性呼吸综合征（）的流行开始，很多新的传染病突然袭来，在4病源不明确，传播途径不清楚，治疗方法不知的情况下，中医宝库里有很多经验2002sars虽然针对这些新发的传染病，无法直接取用，但通过比对分析或可为现代临床遣方“”用药提供参考从国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》（以下简称《方案》）来看，第四版开始就去除了必要时及时应用抗生素的治疗建议，第五版开始强调激素类药物的限量限时使用，而最新版更明确了抗病毒治疗的疗程及限制多种抗病毒药物同时使用依东垣之说，若形气不足，病气有余，是邪胜也，急当泻之，用之可事半功倍；倘形气有余，病气不足，用峻利之品，则物随药下，所伤去矣遗留食之寒性、药“”“”“”“之寒性，重泻其阳便为虚损之证抗生素、抗病毒类药物及激素等西药从中医药物属性来划分，大致归为寒凉峻烈之品峻利药必有情性，病去之后，脾胃安得不……”损乎新版《方案》对此类药物的使用愈加严格，体现了中医顾护胃气整体思维“”“《方案》的中医诊疗部分，新版也不再拘泥于疾病的具体分期，建议根据当时病情重”“”点，灵活遣方及药物增删几版《方案》的调整可以看出中医整体观念、因人因时因地的辨证思维已经开始逐步深入新冠肺炎诊疗的总体方案中目前尚无治疗新冠肺炎的特效药物及疫苗，在新版《方案》中，西医诊治仍是主导（寒凉峻利药比例重），仍有可能出现形气不足，反泻心肺，是重绝其表也东垣撰《内外伤辨惑论》为汴京大疫而鉴，今之新冠病毒感染无论在症状体征、病理变化上皆与其相似，东垣所述之内伤“”病的诊疗思路或可予新冠肺炎治疗启示，以寻求适合的中西医结合诊疗方案。