银行账户更名申请

银行账户更名申请额尔古纳市中蒙医院更名申请尊敬的额尔古纳市中蒙医院领导_____________________________________________________________本人是贵院住院患者（的亲属、的委托人姓名），于年月日时，因（病）病情（危重、急症、一般）入_______________________________住、科，当时由于（原因）______________________________________________把患者的________姓名误写成，现由于患者需要病历依据（报销、保险、法鉴或其______________________________________________________________________________________他），特向贵院提出更名申请，请贵院根据我提交的身份证明______________________予以更正________________________备注说明申请人签字与患者关系申请日期年月日更正证明________________________________________________________________________科别病案号患者姓名姓别男___________________________________________________________________________________女出生年月日年龄职别工作单位或家庭住址邮政编码身___________份证号联系电话_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________患者（姓名）因病于年月日时入住我院科，于年月日时从科出院，诊断为_______________________________________，_______________当时因（原因）把患者的姓名_____________________________________________________________________________________________错写成，现经过核对患者的身份证明后，确认患者的正确姓__________________________________________________________名为，特此证明____________________________科主任签名经治医师签名____________证明日期年月日。