医务科二级综合等级评审标准目标责任

医务科二级综合等级评审标准目标责任有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处理能力

1.

1.

2.

11.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗预防、保健、康复独立设置

2.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学

3.床位数可占医院总床位的

4.医学影像可提供小时急诊诊疗服务需准备的材料2%急危重症的分类定义、设施设备项目、技术梯队人员名单、培训、考核

5.24辖区转入制度《临床操作规范》、《临床诊疗指南》

1.急危重症抢救制度及疑难疾病诊疗制度、流程

2.急危重症患者处理应急预案

3.急诊病人专科诊治细则

4.急诊工作流程

5.急诊会诊制度

6.急诊送住院交接流程

7.制定

8.医学影像部门小时急诊制度预防、保健人员资料及工作制度

9.按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作）有保证所有住院

10.

2413.医师接受规范化培训的制度）严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总

1.

2.

2.

11.1结需准备的材料2新职工岗前培训制度及培训记录重点学科带头人选拔制度省卫生厅委托的医师定期考核机构名单

1.医师定期考核方案

2.医师定期考核档案

3.继续教育工作计划

4.

5.继续教育项目列表临床各科室进修人员列表

6.各类学术讲座

7.住院医师规范化培训计划

8.近年人才培养情况

9.将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持

10.3续改进的重点项目

11.

1.

2.

3.1根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案

1.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案需准备的材料

2.临床路径管理委员会

3.临床路径实施方案

1.临床路径管理工作制度

2.单病种临床路径管理制度和实施方案临床各科常见病多发病诊疗规范

3.医疗技术分级管理制度

4.医师资质及技术准入管理规定

5.患者进入路径知情同意书

6.将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与

7.医院年度工作计划，有实施方案，专人负责

8.

1.

3.

1.1有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择～个重点，实施系

1.统的技术指导、人才培养及管理帮扶需准备的材料

2.23有工作目的、组织机构、职责分工、工作范围及对象、工作任务、工作安排、工作要求

1.制订重点扶持计划并组织实施根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相

2.关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务

1.

3.

2.1有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作

1.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗

2.和控制措施

3.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊

4.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务

5.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作需准备的材料

6.传染病预防报告制度

7.传染病防治管理制度

1.传染病疫情管理领导小组

2.传染病疫情报告流程

3.传染病疫情信息网络直报制度

4.传染病疫情网络直报员工作职责

5.传染病疫情自查制度

6.传染病预检、分诊制度

7.对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施

8.开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活

9.动

1.

3.

3.1有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动

1.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动需准备的材料健康教育工作制度

2.健康教育工作职责

1.医院岗位人员健康教育工作责任制度

2.健康教育培训考核制度

3.医学健康咨询制度

4.

5.根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠

1.

3.

4.1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作

1.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施需准备的材料

一、病案统计规章制度档案医院统计工作管理制度

2.统计人员工作职责

1.

二、病案统计指导性文件上级卫生部门发布的各项文件领导批办的其他部门或

2.单位文件通知函

1.

2.

三、病案统计系列报表国家法定医院报表医院内部管理报表

1.网络直报资料

2.

四、病案统计分析资料定期医疗业务情况分析

3.其他各种不定期分析汇报资料

1.师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求

2.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资

1.

5.

1.1有保证培训实施的设备设施需准备的材料

1.基层医疗机构人才培养制度

2.参加下乡人员的资料

1.设备设施资料

2.

3.承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养

1.

5.

2.1承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务

1.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动需准备的材料

2.临床教学工作管理制度

3.对乡、镇卫生院及村卫生室开展业务指导工作计划

1.

2.在岗职工继续教育培训管理办法开展继续医学教育工作

3.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条

1.

5.

3.1件及资金支持

1.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录需准备的材料

2.继续医学教育管理委员会继续医学教育管理制度继续医学教育规划、实施方

3.案

1.

2.

3.近年的继续医学教育项目有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查

4.3研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果

1.

5.

4.1有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力

1.参与各级各类外来科研课题组研究任务

2.提供适当的经费、条件与设施需准备的材料

3.医院关于开展本区域常见病、多发病调查研究工作制度

4.与医院医疗技术水平相适应的科研课题、立项、设计及研究能力

1.参与外来科研课题组研究任务的相关资料

2.医院对科研课题的经费、条件与设施的相关规定

3.承担本县域内公立医疗卫生中心的功能和任务

4.为完成本地政府确定医改目标与任务，有实施方案与措施开展健康教育、健康

1.

6.

1.1咨询、义诊等社会公益性活动

1.“”

2.承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生产生活的重大疾病医疗与预防工作

3.需准备的材料拜城县人民医院医改实施方案与措施医院开展健康咨询、义诊活动方案、相关图片

1.“”常见病、多发病诊疗规范

2.

3.加强疾病预防控制工作，促进我区人与社会和谐发展患者健康教育制度

4.

5.承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络

1.

6.

2.1根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示

1.医院有相关的工作制度与程序予以保障需准备的材料农村三级医疗卫生服务网络建设实施方案

2.三级医疗卫生服务网络工作制度及程序

1.政府指令的受援的二级医院，应将达标工作任务作为院长目标责任制与医

2.院年度工作计划，有实施方案，专人负责（★）受援的二级医院，应将达标工作

1.

6.

4.1“”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案

1.“”有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行、相关人员熟悉实施方案的相关内容需准备的材料

2.与上级医院及基层医疗机构建立预约转诊服务（）与上级医疗机构合作3开展预约双向转诊服务协议、有规范，有流程（）有基层医疗机构预约转诊实例登

1.

2.

2.

1.

4.11记（）与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、有规范，有流程需准备的2材料3与上级医疗机构双向转诊协议、转诊流程转诊患者病情资料记录集转诊单

1.科室有基层医疗机构预约转诊实例登记本

2.与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务协议、规范、流程

3.合理配置急诊人力资源，保证抢救能力（）通讯、呼叫系统通畅（）主管部门

4.熟悉急诊科建设基本要求需准备的材料通讯、呼叫系统通畅，现场查看

2.

3.

1.

1.12急诊科配备足够数量，专业训练，掌握急诊医学的基本理论、知识、操作技能技能，独立上岗

2.

3.

1.2（）急诊科医生、护士固定，梯队结构合理（）急诊科主任、护士长由符合资质人员担任（）职能部门熟知急诊科人员配备要求需准备的材料

1.2急诊科人员设置及梯队建设

3.急诊科主任、护士长档案资料

1.

2.急诊科人员配备要求急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到急诊医师、护士

3.技术和技能要求（）急诊医护人员必须达到急诊医师、护士技术和技能要求（）

2.

3.

1.3“若设急诊监护室，要均有专业培训的医师和护士，技能考核合格；（）有年度的”1“”2培训计划并组织落实需准备的材料icu3急诊科医务人员培训计划、实施方式、考核内容及改进措施年度的培训计划及落实情况

1.危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案

2.急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安

3.全、便捷、有效，提高急诊分诊能力（）有统一的急诊服务流程（）有明确的各部

2.

3.

1.4门、各科室职责分工与服务时限要求（）急诊抢救工作由主治医生及以上人员主持.12与负责（）连贯不间断的急诊服务需准备的材料3急诊服务流程4急诊抢救工作制度

1.急诊工作管理制度

2.落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度

3.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行

2.

3.

2.1急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的

1.全过程

2.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制

3.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救需准备

4.的材料

5.首诊负责制度提供急诊患者、留观患者、抢救患者完整的符合规范的急诊病历

1.急诊病历质量评价的记录

2.急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制

3.急危重症患者有完善的病情与资料交接记录本

4.医院管理部门对急诊实施管理与协调

5.

2.

3.

2.

2.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理

1.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程

2.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求需准备的材料

3.重大突发事件处置预案

4.重大突发事件报告制度

1.重大突发事件处理流程

2.加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者

3.有急诊检诊、分诊制度并落实

2.

3.

3.1根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级（）级级濒危病人（）级

1.级危重病人（）级级急症病人（）级级非急症病人

2.11/a22检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求需准备的材料/b33/c44/d急诊检诊、分诊制度

3.对检诊、分诊人员的培训记录

1.有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过小时有

2.急诊留观患者的管理制度与流程

2.

3.

3.

2721.有对急诊留观时间原则上不超过小时的要求需准备的材料急诊留观患者管理制度与流程

2.72提供运行病历及归档病历

1.实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科

2.室职责明确

2.

3.

4.1有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术介入）与规范

1.→→→→明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者两区需准

2.备的材料

3.“”急诊分区救治、与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范（急诊医技检查住院手术介入）各科室职责

1.

2.→→→→急诊科分区（急危重症患者与诊疗非急危重症患者两区）对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损

3.“”伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到

2.

3.

4.2位医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规

1.定，并且在技术、设施方面提供支持急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治

2.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求需准备的材料重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定

3.各相关部门工作运行情况及持续改进工作方案

1.相关责任部门人员知晓急诊服务流程

2.有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度其他科室接到急诊科

3.会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊

2.

3.

4.3医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定有病历可证实，需急诊会诊患者以上可在分钟内获得（内科、外科、骨科、

1.妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）

2.70%30相关科室与人员均能知晓与遵循需准备的材料急诊抢救和会诊制度

3.提供病历，证实需急诊会诊患者以上可在分钟内获得专科会诊

1.制度掌握情况

2.70%30仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准

3.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准

2.

3.

5.1保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要需准备的材料急诊科药物和设备在

1.应急备用状态

2.医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能

2.

3.

5.2有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询

1.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训

2.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于（一年内，下同）经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊

3.70%科内的各种抢救设备需准备的材料

4.现场考核医护人员各种抢救设备的使用、抢救技能，包括心肺复苏技能基础理论、基本知识和操作技能

1.急诊人员设备操作与技能考核记录由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并

2.有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录

2.

3.

6.1由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量

1.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责需准备的材料

2.医疗质量与安全工作小组名单

3.医疗质量与安全工作记录

1.医院与科室定期评价，持续改进效果的记录

2.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责

3.完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患

4.者

2.

4.1执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程有部门间协调机制，并有专人负责

1.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施

2.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方

3.案需准备的材料

4.留观、入院、出院、转科、转院制度及相应的服务流程部门间协调机制

1.各种便民措施

2.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程

3.

4.

2.

4.

2.1有为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序危重患者应先抢救并及时办理入院手续有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程制度与流程规定危重患者应先行抢救.

1.相关人员均知晓，并能履职需准备的材料

2.急诊患者入院制度与流程

3.危重患者先行抢救制度与流程

1.为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助办理入院、出院、转院手

2.续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供小时服务需准备的材料

2.

4.

2.2办理入院、出院手续工作制度及流程24提供病历查看记录

1.在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向

2.转诊制度

2.

4.3在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程相关人员知晓其制度与流程需准备的材料

1.双向转诊制度与流程

2.随访、预约制度及登记资料

1.相关人员知晓其制度与流程

2.保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意

3.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息

2.

5.3对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意需准

1.备的材料

2.基本医疗保障制度医院医保管理制度

1.基本医疗保障管理工作制度

2.提供病历与收费清单核对

3.患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情

4.选择的权利医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（★）有保障患者合法

2.

6.1权益的相关制度并得到落实

1.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案

2.医务人员熟知并尊重患者的合法权益需准备的材料患者知情同意制度

3.患者知情同意管理规定

1.患者知情同意权

2.患者知情同意书

3.患者知情同意操作规程

4.医务科每月抽查各科各份病历，有检查记录

5.向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其

6.2同意，说明内容应有记录医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施

2.

6.2需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意需准备的材料谈话告知制度患者知情同意书

1.患者知情同意操作规程

2.医务科定期培训记录、会议记录及改进措施

3.开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程

4.序，并征得患者书面同意

2.

6.3有开展实验性临床医疗管理的相关制度有开展实验性临床医疗的审核程序

1.实验性临床医疗实行个案全程管理

2.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书需准备的材料

3.实验性临床医疗管理制度

4.实验性临床医疗的审核程序

1.开展实验性临床医疗的研究方案及处置预案

2.患者病情评估制度

3.

4.患者知情同意书保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰

5.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施

2.

6.4有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施

1.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习

2.惯

3.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况需准备的材料

4.保护患者隐私权的制度和措施尊重患者民族习惯和宗教信仰的规定

1.尊重患者民族习惯和宗教信仰具体措施

2.培训记录及改进措施

3.医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能

4.够知晓并遵循

2.

6.5对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通

1.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵

2.重药品、耗材等时履行书面知情同意手续需准备的材料

3.维护患者合法权益、医患沟通培训记录查病历（患者知情同意书）

1.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行首诉负责制，设立或指定专门

2.部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（★）设立院领

2.

7.

1.1“”导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等

1.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考

2.试，有奖罚措施

3.有投诉管理相关制度及明确的处理流程有明确的投诉处理时限并得到严格执行需准备的材料

4.医院投诉管理办法

5.

1.医院投诉处理管理制度医院投诉管理处理流程

1.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考

2.试，有奖罚措施

3.投诉处理记录妥善处理医疗纠纷

4.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷有法律顾问、律

2.

7.

1.2师提供相关法律支持

1.

2.相关人员熟悉流程并履行相应职责需准备的材料医疗纠纷处置工作领导小组

3.医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程

1.有法律顾问、律师提供相关法律支持

2.公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉

3.档案

2.

7.2通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话

1.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程规范投诉处理程序需准备的材料

2.公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话

3.投诉记录及处理过程

1.院周会等通报记录

2.会议记录及有针对性的整改措施

3.根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务

4.建立患者及员工投诉渠道；

2.

7.3有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程

1.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平需准备的材料

2.投诉登记，体现投诉处理的全过程

3.根据投诉情况，医疗服务质量改进措施

1.

2.对员工进行专门培训，有记录对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）需准备的材料对员工进行纠纷防范及处理的专门培训

2.

7.

4.1记录第二篇二级评审医务科医务科对二级医院等级评审的自查报告第二章科室设置

五、专业科室设置、临床科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科，正在建设的；下设普外、骨外科、泌尿外1科、神经外科、胸外科、呼吸、消化、神经内科、内分泌科、肾内科、妇科、产科、新生icu儿、儿内等个二级专业组无独立的感染性疾病科第四章14医院运行管理

七、依法执业、执业医师均已按规定注册，无超范围执业未取得执业证书的不得独立执业、已制定并实行医疗技术人员操作准入制度，各诊疗岗位由具备法定资质的专业技1术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作

2、建立健全了各项规章制度和各级各类医疗人员岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度十三项医疗核心制度建立健全已将医疗卫3生法律、法规、规章汇编成册，并下发到各科室，

八、职能管理、成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会，学术管理委员会、医疗安全管理委员会、继续医学教2育委员会、医学伦理委员会等九个委员会各科室成立了医疗质量控制小组科室医疗质量管理小组实行科室质量管理工作，实行院科两级管理、制定了突发公共事件应急预案

九、人力资源管理

7、有专业技术人员岗前培训计划及考核计划，贯彻执行继续教育制度、建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制十35

四、信息管理、设立图书馆，有足够数量的医学图书和期刊根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量5第五章医疗质量与安全

十五、组织管理、建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人实行院科两级监管三基三严培训、考核及核心制度的落实

1、制定医院医疗质量与安全管理的各项制度“”

十六、管理制度

2、建立健全各项医疗制度，医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施1严格执行了医疗质量和医疗安全的核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会

2.诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、病历书写规范与管理制度、认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度严格执行卫生部相关技术准入制度3建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施尤其针对关键医疗质量的环

4.节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施

6.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案

十七、三基、三严培训与管理

7.制定开展全体医疗人员基础理论、基本知识、基本技能（简称三基）培训和考核的“”整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称三严）的作风组织实施，有完整

1.“”的培训和考核记录“”全体医疗人员三基培训与考核的达标率应为建立医务人员个人业务档案，将三基培训与考核结果，以及临床工作中的主要事

2.“”100%件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升

3.“”医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术

十八、落实病人安全目标

4.严格执行查对制度，健全转科交接登记制度

2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误

3.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

4.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效

5.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升

6.诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率

7.建立临床危急值报告制度根据医院情况设立危急值项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、

8.“”“”心肌酶谱以及危及生命的检验指标）

十九、临床医学、医技技术能力、二级综合医院临床医学技术要求我院能独立开展的二级综合医院临床医学技术项目1项，占

二十、急诊管理%已和科室共同督查、急诊科室配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用

2、制定急诊质量监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范5建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程，及时救治急危重症患

6.者，提升临床诊断和急救处置能力

二十三、手术管理严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制

2.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进建立和落实手术患者安全管理制度

3.建立和落实患者围手术期管理制度

4.

5.

二十五、麻醉管理已下发科室要求落实要求制定适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论麻醉死亡率为严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限0严格执行麻醉技术操作常规

1.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估

2.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择

3.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序

4.三十

5.

四、病案管理遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录住院病案，按规定及时归档，保持病案

1.的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度

2./保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配置相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏

3.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理

4.采用国际疾病分类与手术操作分类对出院病案进行分类编码并按照有关规定，准确统计、上报相关报表

5.icd-10icd-9-cm-3建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统

6.第七章对口支援工作

三十九、与三级医院建立对口关系与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系去年毓璜顶医院，今年莱阳医院市医院多科室对口支援

2.

四十、业务工作管理在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高

1.疾病诊治水平

2.、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干刘延科、薛飞、哈立新等多名医疗人员至支援医院进修学习3做好对口支援工作的信息收集与报送工作，已按时上报完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人

7.员日常管理和考核按要求接待

8.

四十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用选派技术人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务第九章

3.统计指标

四十六、统计指标实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位全院员工总数、卫生技术人员数（其中医师数、护理人员数、医技人员数）

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次年住院病人入院、出院病人

2.数，出院病人实际占用总床日年手术例数、死亡例数每医师担负门急诊人次

3.

4.每医师担负住院床日数急诊科危重抢救、死亡例数住院危重抢救例数、死亡例

5.

6.

7.数医院抢救成功率归档病历合格率入院病人日确诊率入出院诊断

8.

9.符合率手术前后诊断符合率临床与病理诊断符合率临床与影像诊断符合

10.

11.

12.

313.率

14.

15.

16.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）

17.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率年医疗服务投诉事件数抗生素处方数百张门诊处方

18.

19.住院重点疾病质量指标总例数、死亡例数、平均住院日、平均住

20./院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率

21.急性心肌梗塞充血性心力衰竭脑出血和脑梗塞创伤性颅脑损伤消化道出血（无并发症）

21.1icd-10i21-i

2221.2icd-10i

50.

021.3伴有，亚目编码，，肺炎（成人、无并发症）icd-10i60-i

6321.4icd-10s

0621.5，，（不包括）icd-10k25-k

28.0-.

2.4-.6k

29.0k

92.

221.6慢性阻塞性肺疾病高血压（成人）急性阑尾icd-10j

10.0j

11.0j12-j18j17*炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿，急性胰腺炎

21.7icd-10j

4421.8icd-10i10-i

1521.9恶性肿瘤化学治疗异位妊娠白内障icd-10k

35.0k

35.

121.10icd-10k

8521.11，新生儿窒息住院重点手术质量指icd-10z

51.

121.12icd-10o

0021.13icd-10标总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、h25-h26h

28.0*-h

28.2*

21.14icd-10p21-p

2222.转归、并发症发生率胃切除术胆囊切除术剖宫产，，，，子宫切除术

22.1icd-9-cm-

343.5-

43.

922.2icd-9-cm-

351.

2322.3髋、膝关节置换术icd-9-cm-

374.

074.

174.

274.

474.

9922.4icd-9-cm-

368.4-乳腺手术护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率

68.

722.5icd-9-cm-

381.5基础护理合格率特级、一级护理合理率急救物品完好率常规器

22.6icd-9-cm-

385.

423.械消毒灭菌合格率年褥疮发生次数护士年离职率出院病人平均住院日≥95%

24.

25.

26.

27.平均每张床位工作日床位使用率每门诊人次费用（元），其中药费（元）每

28.

29.

30.

31.住院人次费用（元），其中药费（元）每床日费用（元）医院业务收入药费比例

32.%

33.

34.百元业务收入的业务支出资产负债率百元固定资产收益率职工平均业务

35.

36.

37.收入职工分配占收入比例年结余率

38.

39.

40.第三篇二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（年版）

41.

42.第五章护理管理与质量持续改进2012

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位

（二）执行二级（医院科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作-

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位2011

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制

（四）有护理风险防范措施，如跌倒坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范/

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录

（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录第四篇医院等级评审目标责任书（二级甲等）二级甲等医院迎评责任书*******为推动迎接二级甲等医院评审（以下简称二甲迎评）工作顺利开展，依据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准实施细则（年版）》和有关二甲迎评工作要求，结“”合我院实际，制定本责任书各责任人职责如下2012责任人应高度重视迎评工作，将其作为当前工作的头等大事来抓组织全科力量认真学习相关材料，吃透评审细则，明确自身任务

1.确保完成评审细则中涉及本科室的相关责任任务及条款

2.立即组织科室力量开展工作，不等不靠对应知应会内容尽快展开培训、考核、

3.记录、总结

4.“”按照医院迎评领导小组要求，及时、准确、客观、规范的保送相关材料和任务推进情况，对遇到的困难及时总结上报医院，并提出解决思路

5.认真办理医院迎评领导小组交办的其他任务医院迎评领导小组科室

6.组长责任人年月日年月日第五篇内蒙古二级综合医院等级评审应知应会（医务部分）相关人员知晓相关制度2012______2012______和本岗位的履职要求医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室部门的质量与安全指标院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责院领导、各部门负/责人应知晓履职的要求、有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜1室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实、组织患者安全目标相关制度的员工培训与考核员工对患者安全目标的知晓率2“”、管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求≥90%、有医疗技术风险处置与损害处置预案有可能影响到医疗质量和安全的条件（如3技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定管理人员和医务4人员知晓相关预案和处置流程、相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求

5、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求

6、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率

7.、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施8100%、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序手术医师知晓率

9、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实手术医师知晓率10100%11100%、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程相关人员知晓上述制度与流程

12、有急诊手术管理的相关制度与流程相关人员知晓上述制度和流程、按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术13部位感染的预防与控制工作根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制

14.定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范相关人员知晓并执行上述制度与规范、手术主刀医师在术后小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录相关人员知晓上述规定

1524、对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程手术室有具体措施保障规定与程序的执行相关人员知晓上述制度及流程

16、医务人员熟悉手术后常见并发症、有术后患者管理相关制度与流程相关人员知晓上述制度与流程

17、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉分级授权管理落实到每一18位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符独立实施麻醉的医师须具备中级以上专19业技术职务任职资格麻醉医师知晓率、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实麻醉医师均能知晓100%、手术麻醉人员有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求

20、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程麻醉医师对规范和流程的知晓21率

22、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征有麻醉科与输血科100%沟通的流程积极开展自体输血有手术用血前评估和用血疗效评估相关人员知晓23术中用血的制度与流程、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严24格遵循、有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程工作人员知晓相关岗位职责和履职要求

25、有蒙中医科的工作制度、岗位职责及体现蒙中医特色的诊疗规范，并落实根据蒙中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录相关人员知晓上述制度、本岗位26职责及诊疗规范、蒙中药房与蒙中药煎药室人员知晓本岗位的履职要求

27、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求、有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准有康复意外紧急处置预案与流28程对相关人员有上述内容培训与考核相关人员均熟知上述内容，并能遵循

29、有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历30中记载有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施相关人员知晓上述规范和流程并落实到位、相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施、有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序，相关人员知晓效果评定的标准31与程序并落实

32、有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓、医师抗菌药物处方权限制度与程序药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序33医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求

34、药剂科人员知晓本科室组的质量与安全控制指标要求、相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程35//、建立化学危险品的管理制度有化学危险品溢出与暴露的应急预案相关人员36对制度和预案的知晓率

37、由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量≥95%与安全管理工作有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病38理诊断规范和操作常规等质量管理文件有科室医疗质量与安全控制指标有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序相关人员知晓本岗位相关制度与流程、标本交接制度与流程相关人员知晓率，并有效执行、员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能39≥95%够认真遵守和执行

40、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率，并严格履职、医务人员手卫生知识知晓率41≥95%、相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实42100%、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用43规范（品种选择、用药时机、术后停药时间等）明示相关手术人员均知晓并执行

44、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录有保障重点部门落实消毒与隔离制度45（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行为医务人员提供合格的防护用品相关人员知晓上述内容并落实、有清洗消毒及灭菌技术操作规范有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准相关人员知晓相关规范并执行

46、有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程有岗位职责，相关人员知晓其履47职要求、明确各级各类人员的岗位职责，相关人员均知晓、有进舱人员进行安全教育的制度（）进舱人员不得携带火种和易燃、易爆物48品（）不得穿戴能产生静电的服装、鞋、帽（）严禁沾染油脂的物品置于舱内相491关人员知晓安全教育制度与教育内容

23、有病案工作制度和人员岗位职责有病案工作流程工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章

50、每一位医师知晓有关病历书写的要求、病案科工作人员知晓应急预案及处置流程

51、有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容52第二章

53、有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓、对急诊留观时间超过

1、

2、小时的患者，有分级查房与管理制度与程序相关医师知晓与履职，及时妥24善处

4872、急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求、用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务有培训与教育，3措施落实到位职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施

4、医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定有病历可证实，需急诊会诊患者以上可在分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉5科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）相关科室与人员均能70%30知晓与遵循、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程制度与流程规定危重患者应先行抢救相关人员均知晓，并能履职

6、在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程相关人员知晓其制度与流程

7、医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循

8、相关负责人对创建平安医院主要内容的知晓率、有临床危急值报告制度及流程包括重要的检查（验）结果等报告的范围接获9“”≥90%非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告10者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录医生接获临床危急值后及时追踪与处置相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药11品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定相关员工知晓管理要求，并遵循、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识，符12合率相关员工知晓管理要求、具备识别技能“”、医技部门相关人员知晓本部门危急值项目及内容，能够有效识别和确认危急≥90%值13“”“、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序”、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率

14、医护人员对不良事件报告制度的知晓率15≥90%16≥95%。