《食管静脉曲张》课件

食管静脉曲张本课件旨在全面介绍食管静脉曲张，从定义、病理机制到临床表现、诊断、治疗及预防措施通过深入剖析，帮助大家系统掌握食管静脉曲张的各个方面，提升临床诊疗水平我们将结合病例分析、研究证据，探讨内镜治疗和手术治疗的优劣，以及未来治疗策略的发展方向定义和发病机理定义发病机理食管静脉曲张是指食管黏膜下静脉血管因门静脉高压而发生扩张、门静脉高压是食管静脉曲张的主要原因当肝脏或其他因素导致迂曲的病理状态，是门静脉高压最常见的并发症之一常见于肝门静脉血流受阻时，血液回流受阻，压力升高，迫使血液通过侧硬化患者，也可由其他原因引起的门静脉压力增高导致支循环回流，其中食管静脉是重要的侧支循环之一，长期高压导致静脉扩张、迂曲流行病学全球分布国内现状高危人群123食管静脉曲张的发生率与肝硬化的流在中国，乙型病毒性肝炎是引起肝硬肝硬化患者是食管静脉曲张的高危人行病学密切相关，全球范围内肝硬化化的主要病因，因此乙肝相关肝硬化群，特别是Child-Pugh分级较高、的主要病因包括病毒性肝炎（乙肝、导致的食管静脉曲张患者数量较多门静脉压力明显升高的患者此外，丙肝）、酒精性肝病、非酒精性脂肪随着生活方式的改变，酒精性肝病和有食管静脉曲张出血病史的患者再次性肝炎等，不同地区的发病率存在差非酒精性脂肪性肝炎引起的肝硬化也出血的风险也较高异逐渐增多解剖学基础食管静脉侧支循环静脉破裂食管静脉主要包括黏膜下静脉丛、肌层静当门静脉高压时，血液通过食管静脉、胃由于食管黏膜下静脉壁薄弱，缺乏周围组脉和外膜静脉其中，黏膜下静脉丛与门底静脉、直肠静脉等侧支循环回流至体循织的支撑，在高压下容易破裂出血，引起静脉系统的左胃静脉、脾静脉及体循环系环食管静脉曲张是由于食管黏膜下静脉上消化道大出血，危及患者生命统的奇静脉、半奇静脉相连丛扩张、迂曲形成的临床表现无症状期出血早期食管静脉曲张可能无任何症食管静脉曲张破裂出血是主要的状，患者通常在体检或内镜检查临床表现，表现为呕血、黑便，时偶然发现严重者可出现失血性休克其他部分患者可出现吞咽困难、胸骨后不适等症状，但这些症状通常不典型，容易与其他食管疾病混淆诊断及鉴别诊断诊断方法鉴别诊断内镜检查是诊断食管静脉曲张的金标准，可以直接观察食管黏膜食管静脉曲张需要与食管炎、食管溃疡、食管肿瘤等疾病鉴别下静脉的扩张、迂曲程度，判断有无出血征象此外，CT、MRI对于出血患者，还需要与胃溃疡、十二指肠溃疡、Mallory-Weiss等影像学检查可用于评估门静脉系统情况综合征等疾病鉴别分型及严重程度评估分型1食管静脉曲张可根据内镜下表现分为轻度、中度和重度轻度表现为静脉略微扩张，未突出于黏膜表面；中度表现为静脉明显扩张，突出于黏膜表面；重度表现为静脉高度扩张，呈串珠状或瘤状严重程度评估2Child-Pugh分级是评估肝硬化严重程度的常用方法，可用于预测食管静脉曲张出血的风险此外，门静脉压力梯度（HVPG）也是评估门静脉高压程度的重要指标风险评估3结合内镜下分型、Child-Pugh分级、HVPG等指标，可以综合评估食管静脉曲张出血的风险，指导临床治疗决策保守治疗药物治疗止血药物防治并发症非选择性β受体阻滞剂生长抑素及其类似物乳果糖可促进肠道排泄，（如普萘洛尔、纳多洛（如奥曲肽）可收缩内减少氨的吸收，预防肝尔）可降低门静脉压力，脏血管，减少门静脉血性脑病；利尿剂可减少减少食管静脉曲张出血流量，降低门静脉压力，腹水，降低门静脉压力的风险有助于止血内镜治疗食管静脉硬化剂注射术（）EIS通过内镜将硬化剂注射到曲张静脉周围或2静脉内，引起静脉炎症反应和纤维化，使食管静脉套扎术（）其闭塞EVL1通过内镜将曲张静脉套扎，使其坏死脱落，形成溃疡，最终纤维化，达到消除组织胶注射或减轻曲张静脉的目的适用于胃底静脉曲张，将组织胶注射到曲张静脉内，迅速形成栓塞，达到止血和消3除曲张静脉的目的内镜治疗适应证急性出血预防性治疗12内镜治疗是急性食管静脉曲张对于存在高危因素（如重度曲出血的首选治疗方法，可迅速张、红色征）但未出血的食管止血，降低死亡率静脉曲张，可进行预防性内镜治疗，降低出血风险药物治疗无效3对于药物治疗效果不佳或无法耐受药物副作用的患者，可考虑内镜治疗内镜治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证严重的心肺功能障碍、凝血功能食管严重狭窄、食管穿孔风险高、障碍、不能耐受内镜检查者精神状态异常无法配合者特殊情况妊娠期、哺乳期妇女应慎用内镜治疗，权衡利弊后决定内镜治疗技术EVL选择合适的套扎器，将曲张静脉吸入套扎筒，释放橡皮圈进行套扎注意套扎部位应避开溃疡、炎症等病变，防止出血或穿孔EIS选择合适的硬化剂（如聚桂醇、乙醇胺油酸酯），采用静脉内注射或静脉旁注射的方法注意控制注射剂量和速度，防止并发症组织胶注射选择合适的组织胶，使用专用注射针进行注射注意注射前排气，防止空气栓塞注射后快速将注射针拔出，防止针头粘连内镜治疗并发症出血食管狭窄食管穿孔套扎部位溃疡出血、硬化剂注射引起的黏长期反复套扎或硬化剂注射引起的食管纤操作不当或患者自身因素导致食管壁损伤，膜损伤出血、组织胶栓塞引起的再出血等维化、瘢痕形成，导致食管狭窄引起穿孔内镜治疗疗效80-90%50-70%止血成功率再出血率急性出血患者内镜治疗的止血成功率内镜治疗后1-2年内再出血率约为50-可达80-90%70%20-30%死亡率内镜治疗可显著降低食管静脉曲张出血的死亡率，但仍有20-30%的患者死亡手术治疗门体分流术1将门静脉与体循环血管连接，降低门静脉压力，减少食管静脉曲张出血的风险断流术2切断食管周围的血管，阻断食管静脉与门静脉的连接，防止曲张静脉出血肝移植3对于终末期肝病患者，肝移植是根治食管静脉曲张的有效方法手术适应证内镜治疗失败门静脉高压严重肝功能良好123内镜治疗无法控制的出血、反复再出门静脉压力过高，内镜治疗效果不佳Child-Pugh分级A或B级，能耐受手血的患者的患者术的患者手术禁忌证严重肝功能障碍严重心肺功能障碍晚期肿瘤Child-Pugh分级C级，肝功能衰竭的患无法耐受手术的患者预期生存期短的患者者手术常见术式门体分流术断流术肝移植包括经典门体分流术、包括食管横断术、贲门是根治肝硬化和门静脉选择性门体分流术（如周围血管离断术高压的有效方法，适用脾肾分流术、肠系膜上（Sugiura手术）于终末期肝病患者腔静脉-下腔静脉分流术）手术并发症出血肝性脑病腹水术中出血、术后消化道出血、门静脉血栓门体分流术后，由于肠道内产生的氨未经术后腹水、感染等形成等肝脏代谢直接进入体循环，容易诱发肝性脑病手术疗效90%80%止血率再出血率手术治疗急性出血的止血率可达90%手术治疗后5年内再出血率约为20%左以上右5-10%死亡率手术治疗的死亡率约为5-10%，但肝移植的死亡率相对较高预后影响因素肝功能1门静脉压力2并发症3治疗方法4基础疾病5影响食管静脉曲张患者预后的因素包括肝功能状态、门静脉压力高低、有无并发症（如出血、肝性脑病、腹水）、选择的治疗方法以及患者的基础疾病等积极控制基础疾病、改善肝功能、降低门静脉压力是改善预后的关键预防措施病因治疗1药物预防2内镜监测3预防食管静脉曲张出血的关键在于控制原发疾病，如积极治疗病毒性肝炎、戒酒、控制体重等对于高危人群，可使用非选择性β受体阻滞剂进行预防定期进行内镜检查，及早发现并治疗食管静脉曲张，可有效降低出血风险病例展示1患者信息临床表现治疗过程男性，55岁，乙肝肝硬化病史10年，因呕血、黑便入院，内镜检查提示重度食给予内镜下食管静脉套扎术（EVL），术Child-Pugh B级管静脉曲张，伴红色征后复查内镜提示曲张静脉明显减轻，无出血征象病例展示2患者信息临床表现治疗过程女性，60岁，酒精性肝硬化病史5年，因反复呕血入院，内镜检查提示重度食管经评估后行TIPS手术，术后复查内镜提示Child-Pugh C级静脉曲张，EVL治疗效果不佳曲张静脉明显减轻，无出血征象，肝功能逐渐改善病例展示3患者信息临床表现治疗过程男性，48岁，丙肝肝硬化失代偿期，因食管静脉曲张破裂出血多次入院，内镜经评估后行肝移植手术，术后恢复良好，Child-Pugh C级，合并肝细胞癌治疗效果差，肝功能持续恶化食管静脉曲张消失，肝功能恢复正常讨论支持内镜治疗的研究证1据多项研究表明与比较EVL EIS内镜治疗可有效控制急性食管静EVL较EIS并发症少，再出血率低脉曲张出血，降低死亡率早期EVL对于高危患者，早期EVL可预防出血讨论内镜治疗与手术治疗的比较2内镜治疗手术治疗创伤小，恢复快，适用于大部分患者，但再出血率较高创伤大，恢复慢，适用于内镜治疗失败或不适用的患者，但疗效持久讨论预防措施的重要性3病因控制药物预防12积极治疗原发疾病，如病毒性对于高危人群，可使用非选择肝炎、酒精性肝病等，可有效性β受体阻滞剂进行预防，降预防食管静脉曲张的发生和发低出血风险展内镜监测3定期进行内镜检查，及早发现并治疗食管静脉曲张，可有效降低出血风险结论内镜治疗作为首选治疗1方式内镜治疗具有创伤小、恢复快、止血效果好等优点，是急性食管静脉曲张出血的首选治疗方式对于高危患者，早期内镜治疗可预防出血选择合适的内镜治疗方法，可有效降低并发症的发生结论手术治疗在特定情况2下的地位手术治疗适用于内镜治疗失败或不适用的患者，如出血无法控制、门静脉压力过高等选择合适的手术方式，可有效降低再出血率但手术治疗创伤大，并发症多，应严格掌握适应证结论预防措施的关键作用3预防措施是降低食管静脉曲张出血风险的关键积极控制原发疾病、药物预防、定期内镜监测等措施，可有效预防食管静脉曲张的发生和发展，降低出血风险，改善患者预后未来展望新技术的发展1新型内镜技术新型药物如超声内镜引导下血管栓塞术（EUS-guided coilembolization）、如选择性门静脉血管收缩剂、内皮素受体拮抗剂等，可更有效地共聚焦显微内镜等，可更精确地治疗食管静脉曲张降低门静脉压力未来展望治疗策略的优化2个体化治疗多学科协作根据患者的具体情况，制定个体消化科、肝病科、外科等多学科化的治疗方案协作，共同制定最佳治疗方案长期管理对患者进行长期随访和管理，及时发现并处理并发症致谢感谢各位专家和同仁的指导和帮助！参考文献1中华医学会消化病学分会.肝硬化诊治指南[J].中华消化杂志,2019,397:433-

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