《中心静脉插管术》课件

中心静脉插管术欢迎参加本次关于中心静脉插管术的讲座本次课程将全面介绍中心静脉插管术的理论知识和实践技能，旨在帮助大家掌握这一重要的临床操作我们将从基本概念入手，逐步深入到各种插管方法、并发症处理以及特殊人群的注意事项通过学习，您将能够安全有效地进行中心静脉插管，为患者提供更好的医疗服务目录概述1中心静脉插管的定义与目的适应症与禁忌症2明确中心静脉插管的适应症和禁忌症解剖学3颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉插管前准备4知情同意书、患者评估、设备清单、消毒与防护概述中心静脉插管的定义与目的中心静脉插管（，）是指将导管插入到中心静脉，如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉，以实现快速、Central VenousCatheterization CVC高效的输液、药物给药、血流动力学监测等目的这种方法常用于急危重症患者、需要长期静脉治疗的患者以及外周静脉通路建立困难的患者中心静脉插管的主要目的是提供一个可靠的静脉通路，以便进行大剂量输液、高浓度药物注射、全胃肠外营养（）支持、血流动力学TPN监测以及血液透析等治疗与外周静脉通路相比，中心静脉通路具有流量大、刺激性药物耐受性高等优点中心静脉插管的适应症需要长期静脉治疗需要全胃肠外营养支持需要血流动力学监测外周静脉通路建立困难需要长期使用抗生素、化疗药无法通过消化道摄取足够营养需要监测中心静脉压（CVP）由于血管条件差、反复穿刺等物或其他静脉药物的患者的患者，需要通过静脉提供营等指标的患者，如严重心功能原因，外周静脉通路无法建立养支持不全、休克等或维持的患者中心静脉插管的禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症穿刺部位皮肤感染、严重凝血功能障碍、患者拒绝锁骨下静脉穿刺严重肺气肿、对侧气胸；颈内静脉穿刺颈部手术史、颈部肿瘤压迫；股静脉穿刺腹股沟感染、下肢深静脉血栓在评估患者是否适合进行中心静脉插管时，医生需要全面考虑患者的病情、凝血功能、局部皮肤情况等因素，权衡利弊，选择最合适的通路和方法对于存在相对禁忌症的患者，应谨慎评估，必要时采取超声引导等措施，降低并发症的风险中心静脉解剖学颈内静脉颈内静脉（，）是颈部最大的静脉，位于颈动脉鞘内，Internal JugularVein IJV与颈动脉和迷走神经相邻颈内静脉的解剖位置相对固定，易于超声定位，是中心静脉插管的常用通路之一其特点是穿刺成功率高，但并发症风险也需注意颈内静脉的穿刺点通常选择在胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头之间形成的三角区，即胸锁乳突肌三角该部位的颈内静脉位置表浅，易于穿刺在穿刺时，应注意避开颈动脉和迷走神经，以减少并发症的发生中心静脉解剖学锁骨下静脉锁骨下静脉（，）位于锁骨下方，是上肢静脉回流的主要通Subclavian VeinSCV路锁骨下静脉的特点是管径粗，血流量大，但穿刺难度较高，并发症风险也相对较高其并发症主要包括气胸和血胸，需要特别注意锁骨下静脉的穿刺方法主要有锁骨上入路和锁骨下入路锁骨上入路穿刺点位于锁骨上窝，锁骨下入路穿刺点位于锁骨中外交界处下方在穿刺时，应注意1/3穿刺角度和深度，避免损伤胸膜和肺组织中心静脉解剖学股静脉股静脉（，）位于大腿内侧，与股动脉和股神经相邻股静脉的Femoral VeinFV特点是位置表浅，易于穿刺，但感染风险较高，且不适宜长期留置通常在其他通路无法建立时，才考虑选择股静脉股静脉的穿刺点通常选择在腹股沟韧带下方，股动脉搏动内侧在穿刺时，应注意避开股动脉和股神经，以减少并发症的发生穿刺后应加强局部消毒，预防感染插管前准备知情同意书在进行中心静脉插管前，医生必须向患者或其家属详细解释手术的目的、方法、风险和可能的并发症，并获得患者或其家属的知情同意知情同意书是医疗行为的重要法律文件，也是对患者知情权和自主权的尊重知情同意书应包括以下内容手术名称、手术目的、手术方法、手术风险、可能的并发症、替代治疗方案以及患者的权利和义务医生应耐心解答患者或其家属的疑问，确保他们充分了解手术相关信息插管前准备患者评估凝血功能肺部情况局部皮肤评估患者的凝血功能，评估患者的肺部情况，检查穿刺部位的皮肤，如血小板计数、凝血酶如是否存在气胸、肺气如是否存在感染、皮疹原时间（PT）、活化部肿等，以选择合适的穿等，以避免感染扩散分凝血活酶时间（APTT刺部位和方法）等，以排除凝血功能障碍在进行中心静脉插管前，医生需要对患者进行全面的评估，包括病史、体格检查和实验室检查通过评估，可以了解患者的整体状况，排除禁忌症，选择合适的穿刺部位和方法，降低并发症的风险插管前准备设备清单穿刺包中心静脉插管穿刺包，包括穿刺针、导丝、扩张器、导管等消毒用品碘伏、酒精、无菌敷料等麻醉用品利多卡因等局部麻醉药物其他手套、口罩、帽子、无菌单、注射器、生理盐水、缝线等插管前准备消毒与防护在进行中心静脉插管前，医护人员必须严格执行手卫生，佩戴手套、口罩、帽子，穿戴防护服，以防止交叉感染同时，应对穿刺部位进行充分消毒，通常使用碘伏进行两遍消毒，再用酒精擦拭，以确保手术区域的无菌严格的消毒和防护措施是预防中心静脉导管相关血流感染（）的重要手段CRBSI医护人员应认真执行相关规范，确保手术过程的无菌操作插管方法颈内静脉穿刺步骤体位定位穿刺置管患者取平卧位，头偏向对侧触诊或超声定位颈内静脉在穿刺点局部麻醉后，用穿刺确认回血后，将导丝经穿刺针针垂直或略偏向外侧方向穿刺送入静脉，退出穿刺针，沿导丝置入扩张器和导管插管方法锁骨下静脉穿刺步骤体位患者取平卧位，肩部垫高，头偏向对侧定位触诊或超声定位锁骨下静脉穿刺在穿刺点局部麻醉后，用穿刺针在锁骨中外交界处下方沿锁骨方向1/3穿刺置管确认回血后，将导丝经穿刺针送入静脉，退出穿刺针，沿导丝置入扩张器和导管插管方法股静脉穿刺步骤体位患者取平卧位，下肢外展定位触诊股动脉搏动，股静脉位于股动脉内侧穿刺在穿刺点局部麻醉后，用穿刺针在腹股沟韧带下方，股动脉搏动内侧穿刺置管确认回血后，将导丝经穿刺针送入静脉，退出穿刺针，沿导丝置入扩张器和导管超声引导下的中心静脉插管超声引导下的中心静脉插管可以提高穿刺成功率，减少并发症的发生超声可以实时显示血管的位置、大小和周围组织结构，帮助医生准确穿刺，避免损伤血管、神经和肺组织超声引导已成为中心静脉插管的标准操作在超声引导下，医生可以使用短轴或长轴法进行穿刺短轴法可以清晰显示血管的横截面，帮助医生确定穿刺点；长轴法可以显示血管的纵向走行，帮助医生判断穿刺方向和深度医生应根据自身经验和患者情况选择合适的超声引导方法技术介绍Seldinger技术是中心静脉插管的常用方法，其基本步骤包括穿刺、置入导丝、Seldinger退出穿刺针、扩张、置入导管技术的优点是操作简单、安全可靠，可Seldinger以减少对血管的损伤在使用技术时，应注意以下几点导丝应顺利进入静脉，避免强行推送Seldinger；扩张器应沿导丝方向轻轻扩张，避免损伤血管；导管置入后应确认位置正确，避免异位导丝的正确使用导丝是中心静脉插管的重要工具，其作用是引导扩张器和导管进入静脉导丝应具有良好的柔韧性和润滑性，以减少对血管的损伤在使用导丝时，应注意以下几点导丝应在确认穿刺针已进入静脉后方可置入；导丝应缓慢推送，避免强行进入；导丝的推送深度不宜过深，以免损伤心肌导丝的种类有很多，常用的有型导丝和直型导丝型导丝的优点是可以减少对J J血管壁的损伤，直型导丝的优点是推送力强，易于通过狭窄部位医生应根据患者情况选择合适的导丝扩张器的作用与应用扩张器的作用是扩张穿刺点周围的软组织和血管壁，以便导管顺利进入静脉扩张器应具有光滑的表面和适度的锥度，以减少对组织的损伤在使用扩张器时，应注意以下几点扩张器应沿导丝方向轻轻旋转推送；扩张器的推送深度不宜过深，以免损伤血管；扩张后应立即置入导管，避免穿刺点回缩扩张器的种类有很多，常用的有单级扩张器和多级扩张器单级扩张器的优点是操作简单，多级扩张器的优点是可以逐步扩张，减少对组织的损伤医生应根据患者情况选择合适的扩张器中心静脉导管的选择单腔导管双腔导管三腔导管长期导管只有一个管腔，适用于输液、有两个管腔，可以同时进行输有三个管腔，可以同时进行多适用于需要长期静脉治疗的患给药等液和给药，或进行血液透析种输液和给药，或进行血流动者，如PICC导管、PORT导管力学监测等中心静脉导管的选择应根据患者的病情、治疗需求和预期使用时间来决定对于需要长期静脉治疗的患者，应选择长期导管，以减少并发症的发生导管长度的测量与选择导管长度的选择应根据患者的身高、体重和穿刺部位来决定导管长度过短可能导致导管尖端位于小静脉内，影响输液效果；导管长度过长可能导致导管尖端进入心房，增加心律失常和心肌损伤的风险因此，在选择导管长度时，应仔细测量，确保导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉常用的测量方法有体表测量法和线测量法体表测量法是根据患者的身高、体X重和穿刺部位，通过公式计算导管长度；线测量法是在置入导管后，通过线片X X确认导管尖端的位置，并调整导管长度导管的固定与维护固定敷料使用缝线或专用固定装置将导管固使用透明敷料覆盖穿刺点，便于观定于皮肤，防止导管移位察局部情况维护定期更换敷料，观察穿刺点有无红肿、渗出等感染迹象插管后的确认光片X在中心静脉插管后，必须进行光片检查，以确认导管尖端的位置是否正确，并X排除气胸、血胸等并发症光片应显示导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉，且X无明显弯曲或扭转如果导管位置不正确，应及时调整光片检查是中心静脉插管的重要环节，可以有效预防和早期发现并发症，保障X患者安全医护人员应认真判读光片，及时处理异常情况X插管后的确认回血测试在中心静脉插管后，应进行回血测试，以确认导管是否位于静脉内回血测试的方法是用注射器抽吸导管，观察是否有血液回流如果回血顺利，则说明导管位于静脉内；如果回血困难或无回血，则说明导管可能位于静脉外，应及时调整回血测试是中心静脉插管的简单易行的确认方法，但有时可能出现假阴性结果，如导管堵塞、导管壁贴附于血管壁等因此，回血测试的结果应结合其他检查方法综合判断插管后的确认压力监测在中心静脉插管后，可以进行中心静脉压（）监测，以评估患者的血容量和CVP心功能是指右心房或上腔静脉的压力，可以反映右心室的前负荷的CVP CVP正常范围为升高可能提示血容量过多或心功能不全，降低可0-8mmHg CVPCVP能提示血容量不足监测是中心静脉插管的重要功能之一，可以为临床医生提供重要的血流动力CVP学信息，指导液体治疗和药物治疗中心静脉插管的并发症气胸原因1穿刺针损伤胸膜或肺组织症状2呼吸困难、胸痛、咳嗽等处理3胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流中心静脉插管的并发症血胸原因1穿刺针损伤血管，导致血液进入胸腔症状2呼吸困难、胸痛、休克等处理3胸腔穿刺抽血或胸腔闭式引流，必要时输血中心静脉插管的并发症动脉穿刺原因1穿刺针误入动脉症状2穿刺针回血呈鲜红色、搏动性处理3立即停止穿刺，压迫止血，观察患者情况中心静脉插管的并发症感染原因1无菌操作不严、导管维护不当等症状2穿刺点红肿、渗出、发热等处理3局部消毒、抗生素治疗，必要时拔除导管中心静脉插管的并发症血栓形成原因1导管长期留置、高凝状态等症状2穿刺侧肢体肿胀、疼痛等处理3抗凝治疗，必要时溶栓或手术取栓中心静脉插管的并发症导管异位原因1导管置入过深或过浅、患者体位变化等症状2输液不畅、导管回血异常等处理3调整导管位置，必要时重新插管中心静脉导管相关血流感染（）的预防CRBSI手卫生皮肤消毒导管维护导管选择严格执行手卫生规范，是预防使用氯己定消毒皮肤，优于碘定期更换敷料，使用无菌技术选择合适的导管类型和穿刺部CRBSI的最重要措施伏维护导管位，减少导管相关并发症导管维护的标准化流程评估评估导管功能、穿刺点情况消毒严格消毒穿刺点周围皮肤更换更换敷料、正压连接器记录详细记录维护过程及结果导管维护更换敷料敷料更换是导管维护的重要环节，可以保持穿刺点清洁干燥，预防感染敷料应定期更换，通常每天更换一次，或在敷料污染、潮湿时及7时更换更换敷料时，应严格执行无菌技术，防止交叉感染常用的敷料有透明敷料和纱布敷料透明敷料的优点是可以观察穿刺点情况，纱布敷料的优点是吸水性好医生应根据患者情况选择合适的敷料导管维护肝素封管肝素封管是指在导管不使用时，用肝素盐水溶液封堵导管，以防止导管堵塞肝素可以抑制凝血酶的活性，阻止血栓形成肝素封管的浓度和频率应根据导管类型和患者情况来决定常用的肝素浓度为单位毫升，封管频率为每10-100/12-24小时一次肝素封管是导管维护的常用方法，可以延长导管的使用寿命，减少导管堵塞的风险但应注意肝素可能引起出血并发症，对于有出血倾向的患者，应慎用或改用生理盐水封管导管维护正压连接器正压连接器是一种特殊的导管连接装置，可以在连接或断开输液管路时，保持导管内的正压状态，防止血液回流，减少导管堵塞和感染的风险正压连接器已成为中心静脉导管维护的标准配置在使用正压连接器时，应注意以下几点连接或断开输液管路时，应先夹闭导管，再操作连接器；连接器应定期更换，通常每天更换一次；连接器应保持清洁7干燥，防止污染导管拔除的注意事项评估确认导管拔除的指征准备准备无菌敷料、缝线剪、消毒液等拔除缓慢拔除导管，观察穿刺点有无出血、渗出等压迫压迫穿刺点止血，覆盖无菌敷料特殊人群的中心静脉插管儿童导管选择穿刺部位麻醉固定选择尺寸合适的导管，避免损首选颈内静脉，其次为锁骨下可采用局部麻醉或全身麻醉加强导管固定，防止导管移位伤血管静脉或股静脉特殊人群的中心静脉插管肥胖患者定位穿刺针体位超声引导下穿刺，可提高穿刺成功率选择长度合适的穿刺针，确保穿刺深度足调整患者体位，使血管更易于触及够特殊人群的中心静脉插管凝血功能障碍患者评估穿刺部位穿刺技术术后观察充分评估患者的凝血功能，尽首选颈内静脉，可压迫止血轻柔操作，避免损伤血管密切观察穿刺点有无出血，及量纠正凝血功能障碍时处理中心静脉插管的质量控制定期评估1数据分析2流程优化3规范操作4中心静脉插管的培训与认证中心静脉插管术是一项技术性较强的操作，需要经过系统的培训和认证才能安全有效地进行培训内容应包括理论知识、操作技能和并发症处理认证应包括理论考试和实践操作考核只有通过认证的医护人员才能独立进行中心静脉插管医疗机构应建立完善的中心静脉插管培训和认证体系，定期组织培训和考核，提高医护人员的操作水平，保障患者安全中心静脉插管的最新进展新型导管实时导航人工智能123具有抗菌涂层的导管，可减少感染风利用磁导航技术，提高穿刺精度利用人工智能技术，辅助穿刺定位和险并发症预警导管的介绍PICC（）导管是一种经外周静脉穿刺置入PICC PeripherallyInserted CentralCatheter的中心静脉导管导管通常经上肢的贵要静脉、肘正中静脉或头静脉穿刺，PICC导管尖端位于上腔静脉导管的优点是操作简单、创伤小、可长期留置，适PICC用于需要长期静脉治疗的患者导管的维护与导管类似，需要定期更换敷料、肝素封管、使用正压连接PICC CVC器等导管的并发症包括感染、血栓形成、导管堵塞等，应注意预防和及时PICC处理与的区别CVC PICC穿刺部位操作难度并发症风险留置时间颈内静脉、锁骨下静脉操作难度较高；并发症风险较高；留置时间较短；CVC CVCPICC CVCPICC CVCPICC、股静脉；PICC上肢外周静操作难度较低并发症风险较低留置时间较长脉导管的介绍PORT导管是一种完全植入皮下的中心静脉通路系统导管由一个注射座和一个导管组成，注射座植入皮下，导管连接到中心静脉PORT PORT导管的优点是美观、舒适、感染风险低，适用于需要长期、间断静脉治疗的患者，如肿瘤化疗患者PORT导管的使用需要特殊的穿刺针（针）进行穿刺每次使用后，需要用肝素盐水封管导管的维护包括定期冲洗、更换穿PORT HuberPORT刺针等导管的并发症包括感染、血栓形成、导管堵塞等，应注意预防和及时处理PORT长期中心静脉通路的选择导管导管隧道导管PICC PORT操作简单，创伤小，可美观、舒适、感染风险通过皮下隧道置入，可长期留置，适用于需要低，适用于需要长期、减少感染风险，适用于长期静脉治疗的患者间断静脉治疗的患者需要长期透析的患者案例分析颈内静脉插管并发气胸1患者，男，岁，因呼吸衰竭入住，需要进行中心静脉插管医生选择颈内静脉作为穿刺部位，在穿刺过程中，患者突然出现呼吸困难60ICU、胸痛等症状光片检查显示右侧气胸医生立即停止穿刺，进行胸腔穿刺抽气，患者症状缓解X分析该患者气胸的发生是由于穿刺针损伤胸膜或肺组织所致在颈内静脉穿刺时，应注意穿刺角度和深度，避免损伤胸膜和肺组织对于高危患者，应选择超声引导下穿刺，以提高穿刺成功率，减少并发症的发生案例分析锁骨下静脉插管2并发动脉穿刺患者，女，岁，因感染性休克入住，需要进行中心静脉插管医生选择锁55ICU骨下静脉作为穿刺部位，在穿刺过程中，穿刺针回血呈鲜红色、搏动性医生立即停止穿刺，压迫止血，观察患者情况经复查，患者血气分析结果为动脉血，确诊为动脉穿刺分析该患者动脉穿刺的发生是由于穿刺针误入锁骨下动脉所致在锁骨下静脉穿刺时，应注意穿刺角度和深度，避免误入锁骨下动脉对于高危患者，应选择超声引导下穿刺，以提高穿刺成功率，减少并发症的发生案例分析股静脉插管并发3感染患者，男，岁，因多器官功能衰竭入住，需要进行中心静脉插管医生选70ICU择股静脉作为穿刺部位插管后天，患者出现发热、穿刺点红肿、渗出等症状3血培养结果为阳性，确诊为导管相关血流感染（）医生立即拔除导管CRBSI，进行抗生素治疗，患者病情好转分析该患者的发生是由于无菌操作不严、导管维护不当所致在股静脉CRBSI插管时，应严格执行无菌操作，加强导管维护，定期更换敷料，使用无菌技术维护导管，以预防感染的发生临床情景模拟颈内静脉插管请大家观看一段颈内静脉插管的模拟操作视频，并思考以下问题穿刺点的选择依据是什么？穿刺角度和深度如何把握？如何判断穿刺针是否进入静脉？如何预防并发症的发生？在观看视频后，我们将进行讨论和交流通过情景模拟，可以帮助大家更好地理解和掌握颈内静脉插管的操作要点，提高临床实践能力请大家认真观看视频，积极参与讨论临床情景模拟锁骨下静脉插管请大家观看一段锁骨下静脉插管的模拟操作视频，并思考以下问题锁骨下静脉的解剖位置特点是什么？穿刺针的入路有哪些？如何避免气胸和血胸的发生？如何处理动脉穿刺？在观看视频后，我们将进行讨论和交流通过情景模拟，可以帮助大家更好地理解和掌握锁骨下静脉插管的操作要点，提高临床实践能力请大家认真观看视频，积极参与讨论临床情景模拟股静脉插管请大家观看一段股静脉插管的模拟操作视频，并思考以下问题股静脉的解剖位置特点是什么？如何触诊股动脉搏动？如何避免动脉穿刺和神经损伤？如何预防感染的发生？在观看视频后，我们将进行讨论和交流通过情景模拟，可以帮助大家更好地理解和掌握股静脉插管的操作要点，提高临床实践能力请大家认真观看视频，积极参与讨论常见问题解答（）QA接下来，我们将进入常见问题解答环节请大家积极提问，我们将尽力解答大家在中心静脉插管术中遇到的各种问题通过问答交流，可以帮助大家更好地理解和掌握中心静脉插管术的理论知识和实践技能，提高临床实践能力请大家踊跃提问，共同探讨中心静脉插管术的难点和热点问题我们将尽力为大家提供全面、准确、及时的解答中心静脉插管术的操作视频为了帮助大家更直观地了解中心静脉插管术的操作流程，我们准备了一段详细的操作视频视频中将展示颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉的穿刺过程，以及导管的置入和固定方法请大家认真观看视频，注意细节，并在观看后进行讨论和交流通过观看操作视频，可以帮助大家更好地掌握中心静脉插管术的操作技巧，提高临床实践能力请大家认真观看视频，积极参与讨论中心静脉插管术的图文教程除了操作视频，我们还准备了一份详细的图文教程，对中心静脉插管术的每一步骤都进行了详细的图文说明图文教程可以帮助大家更系统地学习中心静脉插管术的理论知识和操作技能，提高临床实践能力请大家认真阅读图文教程，并在实践中不断总结经验通过学习图文教程，可以帮助大家更好地掌握中心静脉插管术的操作技巧，提高临床实践能力请大家认真阅读图文教程，积极参与实践国内外指南解读为了规范中心静脉插管术的操作流程，提高操作质量，国内外多个学术组织都发布了相关的指南本节将对国内外最新的指南进行解读，帮助大家了解最新的操作规范和技术进展请大家认真学习指南内容，并在实践中严格执行通过学习指南解读，可以帮助大家更好地掌握中心静脉插管术的操作规范，提高操作质量，保障患者安全参考文献中华医学会重症医学分会中心静脉导管相关血流感染预防与控制指南（版）•.

2018.中国医师协会麻醉学医师分会超声引导下中心静脉穿刺专家共识（版）•.

2019.•OGrady NP,Alexander M,Burns LA,et al.Guidelines forthe preventionof intravascularcatheter-related infections.Am JInfectControl.2011;394Suppl1:S1-

34.•Mermel LA,Allon M,Bouza E,et al.Clinical practiceguidelines forcentral venouscatheterization:2009update bythe InfectiousDiseasesSociety ofAmerica.Clin InfectDis.2009;491:1-

45.感谢聆听感谢大家聆听本次关于中心静脉插管术的讲座希望通过本次课程的学习，大家能够掌握中心静脉插管术的理论知识和实践技能，安全有效地进行中心静脉插管，为患者提供更好的医疗服务如有任何疑问，欢迎大家提出，我们将尽力解答再次感谢大家的参与！提问环节现在是提问环节，请大家踊跃提问，我们将尽力解答大家在中心静脉插管术中遇到的各种问题通过问答交流，可以帮助大家更好地理解和掌握中心静脉插管术的理论知识和实践技能，提高临床实践能力请大家踊跃提问，共同探讨中心静脉插管术的难点和热点问题我们将尽力为大家提供全面、准确、及时的解答。