《急性肺栓塞》课件

急性肺栓塞急性肺栓塞（）是一种危及生命的疾病，通常由深静脉血栓形成APE（）引起本课件旨在全面介绍急性肺栓塞的定义、病因、病理DVT生理、临床表现、诊断、治疗和预防，帮助医护人员更好地识别和管理这一紧急情况，提高患者的生存率和生活质量概述定义重要性急性肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支所引起的一急性肺栓塞是一种常见的、潜在致命的疾病，早期诊断和系列临床综合征栓子可来源于血栓、脂肪、空气等，其及时治疗至关重要延误治疗可能导致严重的并发症，甚中血栓最为常见至死亡肺栓塞的定义肺栓塞肺栓塞是指源于静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支这种阻塞会导致肺部血流减少，影响气体交换急性肺栓塞急性肺栓塞指的是在短时间内发生的肺动脉阻塞，通常伴有明显的临床症状，如呼吸困难、胸痛等需要迅速诊断和治疗病因和危险因素常见病因其他病因12深静脉血栓形成（）脂肪栓塞、空气栓塞、羊DVT是急性肺栓塞最常见的病水栓塞等也可引起肺栓塞因血栓从下肢或盆腔静，但相对较少见这些栓脉脱落，随血流进入肺动子阻塞肺血管，导致肺部脉功能障碍危险因素3长期卧床、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等是急性肺栓塞的常见危险因素这些因素增加了血栓形成的风险常见病因深静脉血栓形成血栓形成深静脉血栓通常在下肢或盆腔静脉形成，血流缓慢、血管损伤和高凝状态是主要原因血栓脱落形成的血栓可能部分或全部脱落，进入血液循环，成为栓子栓塞栓子随血流进入肺动脉，阻塞血管，导致肺栓塞其他病因脂肪栓塞，空气栓塞脂肪栓塞空气栓塞常见于长骨骨折后，骨髓中的脂肪进入血液循环，阻塞肺空气进入静脉系统，阻塞肺血管可能发生在手术、中心血管可能导致呼吸困难、意识障碍等静脉置管等过程中严重时可导致循环衰竭危险因素长期卧床血流缓慢1长期卧床导致下肢血流缓慢，增加血栓形成的风险静脉淤滞2静脉淤滞进一步促进血栓形成高凝状态3卧床期间，身体可能处于高凝状态，增加血栓形成的概率危险因素手术血管损伤炎症反应术后制动手术可能导致血管损伤，促进血栓形手术引起的炎症反应也可能增加血栓术后需要制动，进一步增加了血栓形成形成的风险成的风险危险因素恶性肿瘤肿瘤压迫2肿瘤可能压迫血管，导致血流受阻，增加血栓形成的风险高凝状态1恶性肿瘤患者常处于高凝状态，易形成血栓化疗影响化疗药物可能损伤血管内皮，促进3血栓形成危险因素口服避孕药凝血因子1雌激素2血栓风险3口服避孕药中的雌激素可能增加凝血因子的水平，从而增加血栓形成的风险长期服用者应定期进行血栓风险评估病理生理血栓形成静脉内血栓形成，尤其是深静脉血栓，是肺栓塞的主要来源栓塞血栓脱落，随血流进入肺动脉系统，阻塞肺血管肺血管阻塞肺血管阻塞导致肺动脉压力升高，右心负荷增加血栓形成，栓塞，肺血管阻塞血栓形成栓塞静脉内血栓形成是肺栓塞的血栓脱落后，随血流进入肺基础血流缓慢、血管损伤动脉系统，形成栓塞栓塞和高凝状态是主要原因例的大小和位置决定了肺栓塞如，长期卧床患者易发生下的严重程度肢深静脉血栓肺血管阻塞肺血管阻塞导致肺部血流减少，气体交换障碍严重的肺血管阻塞可能导致肺动脉高压和右心功能衰竭肺动脉高压心肌肥厚右心负荷长期的右心负荷增加可能导致右心室血管阻塞右心需要更大的力量才能将血液泵入肥厚，最终发展为右心功能衰竭肺血管阻塞导致肺动脉压力升高肺动脉，导致右心负荷增加右心功能衰竭右心扩张体循环淤血乏力肺动脉高压导致右心右心功能衰竭导致体心输出量减少，组织扩张，收缩功能减弱循环淤血，出现下肢供氧不足，患者感到水肿、颈静脉怒张等乏力症状气体交换障碍肺血流减少氧合下降肺血管阻塞导致肺部血流减少，影响气体交换氧气无法有效进入血液，导致动脉血氧分压下降，出现低氧血症临床表现呼吸困难1是最常见的症状，通常表现为突发性呼吸困难，活动后加重胸痛2常见于胸膜性疼痛，深呼吸或咳嗽时加重咯血3少量咯血，提示肺部可能有梗死晕厥4严重的肺栓塞可能导致晕厥，甚至猝死呼吸困难突发性1呼吸困难通常是突发性的，没有明显诱因活动加重2活动后呼吸困难明显加重，休息后稍有缓解程度不一3呼吸困难的程度取决于肺栓塞的严重程度，轻者仅感气短，重者呼吸窘迫胸痛胸膜性疼痛定位明确胸痛通常表现为胸膜性疼痛，即深呼吸或咳嗽时加重疼痛部位通常比较明确，患者能指出具体位置咯血少量肺梗死咯血量通常较少，呈鲜红色咯血提示肺部可能有梗死，血管破裂出血晕厥严重栓塞严重的肺栓塞可能导致晕厥，甚至猝死低血压晕厥通常伴有低血压，心输出量急剧下降脑缺血脑部缺血导致意识丧失其他症状心悸，焦虑心悸焦虑心率加快，患者自觉心跳不规律或加速患者因呼吸困难、胸痛等症状而感到焦虑、恐惧体征呼吸急促，心率加快体征描述呼吸急促呼吸频率增快，超过次分20/心率加快心率增快，超过次分100/体征低血压收缩压收缩压低于，提示血流动力学不稳定90mmHg休克严重的肺栓塞可能导致休克，血压持续下降体征紫绀末梢循环2末梢循环差，四肢冰冷缺氧1皮肤、黏膜呈青紫色，提示严重缺氧病情危重紫绀是病情危重的表现，需要立即3处理诊断病史和体格检查1详细询问病史，进行全面体格检查，评估患者的临床表现和风险因素辅助检查2二聚体检测、动脉血气分析、胸部线、心电图、肺动脉D-X CT血管造影、肺灌注扫描、超声心动图等病史和体格检查病史体格检查询问患者的症状、发病时间、既往病史、用药史、家族史观察患者的呼吸频率、心率、血压、紫绀等体征，听诊心等，评估患者的风险因素肺，检查下肢是否有水肿二聚体检测D-阴性预测价值1排除诊断2高敏感性3二聚体是一种纤维蛋白降解产物，升高提示体内存在血栓二聚体检测具有高敏感性，阴性结果有助于排除肺栓塞诊D-D-断动脉血气分析酸碱平衡二氧化碳分压评估患者的酸碱平衡状态低氧血症检测二氧化碳分压，评估患者是否存检测动脉血氧分压，评估患者是否存在呼吸性碱中毒在低氧血症胸部线X排除其他疾病评估心脏大小排除肺炎、气胸等其他可能引起评估心脏大小，观察是否有右心呼吸困难的疾病增大的征象心电图（）ECGS1Q3T32观察是否有S1Q3T3（S波在I导联，波在导联，波在导联倒置）Q IIIT III的征象窦性心动过速1观察是否有窦性心动过速右心负荷3观察是否有右心负荷增加的征象肺动脉血管造影（）CT CTA诊断金标准是诊断肺栓塞的金标准，可以清晰显示肺动脉内的血栓栓塞部位确定栓塞的部位和范围其他病变排除其他肺部疾病肺灌注扫描灌注缺损辅助诊断显示肺部灌注缺损的区域，提示肺栓塞的可能性可作为的替代方法，用于诊断肺栓塞CTA超声心动图指标意义右心室扩大提示右心负荷增加肺动脉压力升高提示肺动脉高压诊断流程图临床评估评估患者的临床表现和风险因素二聚体D-检测二聚体，阴性则排除肺栓塞D-或肺灌注CTA二聚体阳性，行或肺灌注扫描确诊D-CTA风险评估目的1评估患者的预后风险，指导治疗决策常用评分2评分、评分PESI sPESI评分PESI预测死亡率多种因素用于预测患者的天死亡率综合考虑多种因素，如年龄、性30别、既往病史等评分sPESI简化版住院风险是评分的简化版，更易于临床应用用于评估患者是否需要住院治疗PESI治疗一般支持治疗1氧疗、液体管理、血流动力学支持抗凝治疗2肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药溶栓治疗3尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂手术或介入治疗4肺动脉血栓切除术、导管抽栓术一般支持治疗氧疗提高血氧通过吸氧提高患者的动脉血氧饱和度改善缺氧改善组织缺氧，减轻呼吸困难多种方式可采用鼻导管、面罩等多种给氧方式一般支持治疗液体管理目标策略维持血容量适量补充液体，避免过度输液改善循环监测血压、心率，维持血流动力学稳定一般支持治疗血流动力学支持血管活性药物监测1使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管密切监测患者的血流动力学指标，2活性药物，提高血压及时调整治疗方案抗凝治疗肝素作用机制通过激活抗凝血酶，抑制凝血因子的活性，阻止血栓形成III给药方式通常采用静脉滴注方式给药，需要监测APTT抗凝治疗低分子肝素皮下注射出血风险低分子肝素采用皮下注射方式给药，使用方便与普通肝素相比，出血风险较低抗凝治疗华法林作用机制抑制维生素依赖性凝血因子K的合成监测需要监测，调整剂量INR抗凝治疗新型口服抗凝药（）NOACs方便口服给药，无需监测出血风险出血风险相对较低适应症适用于大多数肺栓塞患者溶栓治疗尿激酶作用机制出血风险激活纤溶酶原，促进血栓溶解溶栓治疗出血风险较高，需要严格评估适应症溶栓治疗链激酶免疫反应费用较低链激酶可能引起免疫反应，需要注意链激酶费用相对较低溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活剂（）rt-PA快速溶栓1疗效好2特异性高3具有较高的溶栓特异性，疗效较好，但费用较高rt-PA手术治疗肺动脉血栓切除术适应症适用于大面积肺栓塞，血流动力学不稳定，溶栓治疗禁忌的患者风险高手术风险较高，需要严格评估介入治疗导管抽栓术微创适应症是一种微创手术，通过导管将血栓取出适用于大面积肺栓塞，血流动力学不稳定，溶栓治疗禁忌或无效的患者预防高危人群1对高危人群进行预防性治疗早期活动2鼓励患者早期活动，促进血液循环预防性抗凝3使用低分子肝素等药物进行预防性抗凝下腔静脉滤器4必要时可放置下腔静脉滤器，防止血栓进入肺动脉高危人群的预防人群措施长期卧床鼓励活动，穿弹力袜，预防性抗凝手术患者术前评估风险，术后早期活动，预防性抗凝早期活动促进循环早期活动可以促进血液循环，减少血栓形成的风险卧床患者对卧床患者进行被动或主动肢体活动术后患者鼓励术后患者尽早下床活动预防性抗凝低分子肝素个体化常用低分子肝素进行预防性抗凝根据患者的风险因素调整剂量下腔静脉滤器适应症防止栓塞1适用于抗凝禁忌或抗凝治疗无效的放置在下腔静脉内，可以有效防止2患者下肢血栓进入肺动脉预后影响因素1肺栓塞的严重程度、患者的年龄、既往病史等都会影响预后早期诊断2早期诊断和及时治疗可以显著改善预后影响预后的因素肺栓塞程度年龄合并疾病大面积肺栓塞预后较差年龄越大，预后越差合并心肺疾病的患者预后较差并发症肺动脉高压右心功能衰竭12慢性肺动脉高压右心室扩大、收缩功能减弱慢性血栓栓塞性肺动脉高压3CTEPH肺动脉高压血管阻塞肺血管长期阻塞导致肺动脉压力持续升高右心负担右心需要更大的力量才能将血液泵入肺动脉，导致右心负担加重心力衰竭最终可能导致右心功能衰竭慢性血栓栓塞性肺动脉高压（）CTEPH定义是肺栓塞的远期并发症，指肺动脉内残留的血栓导致肺动脉压力持续升高治疗可采用肺动脉血栓切除术或球囊肺动脉成形术进行治疗。