《甲减病人的麻醉》课件

甲减病人的麻醉甲状腺功能减退症（甲减）患者的麻醉管理是一个复杂而重要的临床问题由于甲减可能影响全身多个系统，麻醉医生需要充分了解甲减的病理生理变化，制定周密的麻醉计划，并在术中和术后进行严密的监测和处理，以确保患者的安全本课件旨在系统地介绍甲减患者麻醉的相关知识，提高临床医生对甲减患者麻醉管理的水平甲减患者概述定义病因流行病学甲状腺功能减退症，简称甲减，是指由甲减的病因包括原发性甲状腺疾病（如甲减是一种常见的内分泌疾病，女性患多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌桥本甲状腺炎、甲状腺手术或放射治疗病率高于男性随着年龄的增长，甲减或生物效应不足所致的全身性疾病临后）、中枢性甲减（如垂体或下丘脑病的患病率也会逐渐升高在某些地区，床上以基础代谢率降低、交感神经兴奋变）以及药物因素等其中，桥本甲状由于碘缺乏等因素的影响，甲减的患病性下降为主要特征腺炎是自身免疫性疾病，是导致甲减的率可能更高最常见原因甲减的临床表现全身症状1乏力、嗜睡、怕冷、体重增加、便秘、皮肤干燥、脱发、声音嘶哑等这些症状往往是逐渐出现的，容易被患者忽视神经精神症状2记忆力减退、反应迟钝、抑郁、焦虑、精神障碍等严重的甲减患者甚至可能出现昏迷心血管症状3心率减慢、心包积液、血压降低、动脉粥样硬化等甲减患者的心脏对儿茶酚胺的反应性降低，容易发生低血压其他系统症状4黏液性水肿、月经紊乱、不孕不育、贫血、高胆固醇血症等甲减患者的凝血功能可能受到影响，增加出血风险甲减患者检查要求甲状腺功能检查甲状腺抗体检查其他相关检查（促甲状腺激素）是诊断甲减最敏感的（甲状腺过氧化物酶抗体）和血常规、肝肾功能、电解质、血脂、心电图TSH TPOAbTgAb指标（游离甲状腺素）是反映甲状腺（甲状腺球蛋白抗体）是诊断桥本甲状腺炎、胸片等这些检查有助于评估甲减对全身FT4功能的直接指标（三碘甲状腺原氨酸）的重要指标（促甲状腺激素受体抗各系统的影响，为麻醉方案的制定提供依据T3TRAb在部分甲减患者中可能正常体）有助于鉴别病等其他甲状腺疾病Graves甲减对麻醉的影响麻醉风险增加1甲减患者对麻醉药物的敏感性增高，容易发生呼吸抑制、循环不稳定等并发症，增加了麻醉的风险生理储备下降2甲减患者的心肺功能储备下降，对麻醉和手术的应激反应减弱，容易出现低血压、低氧血症等问题药物代谢改变3甲减患者的药物代谢速度减慢，麻醉药物的作用时间延长，容易发生药物过量或延迟苏醒并发症风险升高4甲减患者容易发生体温调节障碍、心律失常、呼吸功能障碍、意识障碍等并发症，需要麻醉医生密切关注和及时处理体温调节障碍原因分析临床表现甲减患者的基础代谢率降低，产术中体温下降，甚至发生低体温热减少；皮肤血管收缩，散热增低体温可引起心律失常、凝血加；下丘脑体温调节中枢功能紊功能障碍、伤口感染等并发症，乱，导致体温调节能力下降增加患者的死亡风险处理措施术前充分保暖，术中监测体温，使用加温毯、加温输液等措施，维持体温在正常范围内避免使用冷盐水冲洗腹腔等操作心脏功能异常心率减慢心包积液动脉粥样硬化甲减患者的心率减慢，甲减患者可能出现心包甲减患者容易发生动脉心输出量降低，容易发积液，压迫心脏，影响粥样硬化，增加心肌缺生低血压术中应避免心脏功能术前应进行血的风险术中应维持使用进一步减慢心率的超声心动图检查，评估血压稳定，避免心率过药物，如受体阻滞剂心包积液的程度快或过慢，保证心肌的β供血呼吸系统异常通气功能障碍气道水肿睡眠呼吸暂停甲减患者的呼吸肌力减弱，肺顺应性降甲减患者可能出现气道黏液性水肿，导甲减患者容易发生睡眠呼吸暂停综合征低，容易发生通气不足术中应注意呼致气道狭窄，增加插管难度术前应评，术后容易出现呼吸抑制术后应加强吸频率和潮气量，必要时进行机械通气估气道情况，选择合适的插管方式和导呼吸监测，必要时进行无创或有创通气管型号支持肝肾功能障碍肝功能受损肾功能受损12甲减患者的肝脏代谢功能减弱甲减患者的肾脏血流量减少，，容易发生药物蓄积，增加肝肾小球滤过率降低，容易发生脏毒性应选择对肝脏影响较液体潴留和电解质紊乱应注小的麻醉药物，并监测肝功能意维持液体平衡，并监测肾功能和电解质药物排泄减慢3甲减患者的药物排泄速度减慢，麻醉药物的作用时间延长，容易发生药物过量或延迟苏醒应减少药物剂量，并密切观察患者的反应术前准备病情评估详细了解患者的甲减病史、临床表现、甲状腺功能检查结果、用药情况等，评估甲减对全身各系统的影响控制甲状腺功能术前应尽可能将甲状腺功能控制在正常或接近正常的水平对于未控制的甲减患者，应考虑推迟手术，待甲状腺功能改善后再行手术优化合并症积极治疗患者合并的其他疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，提高患者的对手术和麻醉的耐受性体检与实验室检查详细体格检查完善实验室检查必要时行超声心动图重点关注患者的心率、血压、呼吸、精神包括甲状腺功能、血常规、肝肾功能、电评估患者的心脏功能和心包积液情况，判状态、皮肤黏膜情况等，评估甲减对全身解质、血脂、心电图、胸片等，为麻醉方断患者是否能够耐受手术和麻醉的应激各系统的影响程度案的制定提供客观依据导管置入注意事项选择合适的导管充分润滑轻柔操作甲减患者的气道可能存在黏液性水肿，导管表面应充分润滑，以减少对气道的操作过程中应轻柔，避免粗暴，以免引应选择比平时细一号的导管，以避免损刺激，降低术后咽痛的发生率起气道损伤或出血伤气道术中监测重点监测项目监测意义处理措施体温评估体温调节能力加温或降温心率、血压评估循环功能调整药物、输液呼吸频率、评估呼吸功能调整呼吸参数、吸氧SpO2心电图监测心律失常药物治疗、电复律尿量评估肾功能调整输液量、利尿体温维持方法术前保暖加温毯术前给患者穿暖和的衣服，盖上术中使用加温毯，维持患者的体毯子，避免在寒冷的环境中等待温在正常范围内手术加温输液术中使用加温输液器，避免输入低温液体，减少体温下降的风险循环动力学支持维持有效循环容量合理使用血管活性药物监测血流动力学指标术中适当补充液体，维持有效循环容量，对于低血压的患者，可使用血管活性药物监测心率、血压、中心静脉压等指标，评避免低血压的发生，如麻黄碱、去甲肾上腺素等，提高血压估循环功能，指导液体和血管活性药物的使用应对术中并发症低血压低氧血症心律失常及时补充液体，使用血管活性药物，调增加吸氧浓度，辅助通气或机械通气，根据心律失常的类型，选择合适的药物整麻醉深度排除气道阻塞等原因治疗，必要时进行电复律选择合适的麻醉药物避免不良反应21减少药物剂量选择代谢快药物3静脉麻醉药物丙泊酚咪达唑仑起效快、苏醒快，对循环和呼吸具有镇静、催眠、抗焦虑和顺行的影响较小，但可能引起注射痛性遗忘作用，但可能引起呼吸抑制氯胺酮具有镇痛、麻醉和抗抑郁作用，但可能引起精神症状和心率加快吸入麻醉药物七氟醚地氟醚异氟醚起效快、苏醒快，对呼起效更快、苏醒更快，起效较慢、苏醒较慢，吸和循环的影响较小，但对呼吸道的刺激性较对循环的抑制作用较强是甲减患者常用的吸入强，容易引起咳嗽和喉，不推荐用于甲减患者麻醉药物痉挛神经肌肉阻滞药琥珀酰胆碱维库溴铵罗库溴铵起效快、作用时间短，但可能引起高钾作用时间适中，对循环的影响较小，是起效较快、作用时间较短，对循环的影血症和恶性高热，不推荐用于甲减患者甲减患者常用的神经肌肉阻滞药响较小，也可用于甲减患者镇痛药物应用阿片类药物非甾体类抗炎药12吗啡、芬太尼、舒芬太尼等，布洛芬、对乙酰氨基酚等，具具有强大的镇痛作用，但可能有镇痛、解热和抗炎作用，但引起呼吸抑制、恶心呕吐等不可能引起胃肠道出血和肾功能良反应，应谨慎使用损伤，应避免长期使用局部麻醉药3利多卡因、布比卡因等，可通过阻断神经传导而产生镇痛作用，可用于术后镇痛术中输注液体晶体液生理盐水、林格氏液等，用于补充循环容量，维持血压稳定胶体液羟乙、明胶等，用于扩充血容量，提高胶体渗透压starch血液制品红细胞、血浆、血小板等，用于纠正贫血、凝血功能障碍补充电解质与激素低血糖21低钠血症肾上腺皮质功能不全3注意呼吸道管理管理措施具体内容气道保护避免误吸、反流呼吸支持必要时机械通气氧气供给维持SpO295%心脏功能支持维持心率稳定控制血压平稳避免心率过快或过慢，维持有效避免血压过高或过低，保证心肌心输出量的供血使用心脏保护药物必要时可使用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物β肝肾功能保护避免使用肝毒性药物维持肾脏血流量监测尿量选择对肝脏影响较小的麻醉药物适当补充液体，避免低血压评估肾功能，及时调整输液量术后监测与处理严密监测延迟苏醒疼痛管理加强对体温、心率、血压、呼吸、意识对于苏醒延迟的患者，应排除麻醉药物术后应积极进行疼痛管理，可使用阿片等生命体征的监测，及时发现和处理并残留、低体温、低血糖、电解质紊乱等类药物、非甾体类抗炎药、局部麻醉药发症原因，并给予对症治疗等，提高患者的舒适度体温异常处理低体温1使用加温毯、加温输液等措施，提高环境温度，补充能量高热2物理降温（冰敷、酒精擦浴），药物降温（对乙酰氨基酚），排除感染等原因心律失常处理病因分析评估心律失常的类型、频率和严重程度，寻找可能的原因，如电解质紊乱、缺氧、药物等药物治疗根据心律失常的类型，选择合适的药物治疗，如胺碘酮、利多卡因、维拉帕米等电复律对于危及生命的心律失常，如室颤、室速，应立即进行电复律呼吸功能障碍处理氧气疗法呼吸支持气道管理面罩吸氧、鼻导管吸氧等，提高血氧饱无创呼吸机、有创呼吸机等，辅助呼吸吸痰、解除气道痉挛等，保证气道通畅和度，改善通气意识障碍处理对症治疗21病因筛查生命支持3电解质紊乱处理电解质处理措施低钠血症补充钠盐，限制液体摄入高钠血症补充水分，减少钠盐摄入低钾血症补充钾盐，监测心电图高钾血症使用胰岛素、葡萄糖、钙剂等麻醉并发症处理恶性高热过敏反应立即停止麻醉，给予丹曲洛林，立即停止给药，给予肾上腺素、降温，纠正代谢性酸中毒抗组胺药、糖皮质激素等肺栓塞给予溶栓治疗、抗凝治疗，呼吸支持重症监护室治疗呼吸支持循环支持肾脏替代治疗机械通气，改善呼吸功血管活性药物，维持血血液透析，改善肾功能能压稳定静脉营养支持提供能量提供营养维持水电解质平衡葡萄糖、脂肪乳剂等，满足机体代谢需氨基酸、维生素、微量元素等，促进组根据患者情况，调整输液量和电解质成求织修复分激素补充治疗甲状腺激素1左旋甲状腺素钠，补充甲状腺激素，改善甲减症状糖皮质激素2氢化可的松，用于肾上腺皮质功能不全的患者并发症的预防术前评估全面评估患者的病情，识别高危因素术中监测严密监测生命体征，及时发现和处理问题术后管理加强术后监护，积极预防并发症麻醉风险评估分级高危因素风险等级ASA根据患者的全身情况，进行分级，识别患者的高危因素，如心肺功能不全根据分级和高危因素，评估患者的ASA ASA评估麻醉风险、肾功能不全等麻醉风险等级术前宣教咨询宣教内容咨询重点麻醉方式患者的顾虑和疑问麻醉风险患者的期望和需求术后镇痛个体化的麻醉方案麻醉方案制定个体化方案药物选择根据患者的病情、手术方式、麻选择合适的麻醉药物，避免不良醉风险等，制定个体化的麻醉方反应案监测计划制定详细的监测计划，及时发现和处理问题高危因素管控心肺功能肾功能血糖控制改善心肺功能，提高对保护肾功能，避免肾功控制血糖，避免高血糖手术和麻醉的耐受性能损伤和低血糖术中密切监测生命体征麻醉深度神经肌肉阻滞心率、血压、呼吸、体温、等、脑电图等肌松监测仪SpO2BIS术后持续监护疼痛管理21生命体征并发症3重点问题解决低血压低氧血症及时补充液体，使用血管活性药增加吸氧浓度，辅助通气或机械物通气心律失常根据心律失常的类型，选择合适的药物治疗总结与讨论甲减患者麻醉风险高个体化麻醉方案12需要充分评估，周密计划，严根据患者的病情、手术方式、密监测，及时处理麻醉风险等，制定个体化的麻醉方案多学科协作3需要麻醉医生、内分泌科医生、外科医生等多学科协作，共同保障患者的安全QA欢迎大家提问，共同探讨甲减患者的麻醉问题。