4.5.3.1院科两级医疗质量监督管理制度.docx3

院科两级医疗质量监督管理制度第一篇

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1.docx3院科两级医疗质量监督管理制度河北北方学院附属第二医院院科两级医疗质量监督管理方案

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1.docx3为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制确保医疗质量与安全，特制定本方案

一、健全院科两级质管理组织、院级质量管理由医院质量安全管理委员会负责，其下设质控科质控科职责为在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导依据有1关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高检查和指导各科医疗质管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施开展医务人员质量意识教育对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训定期对医疗质量问题进行分析研讨及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见根据情况适时召开科室主任月会或质控员例行会议遇有特殊殊情况可临时召开，研究问题，总结工作保存相关的质控记录和会议记录资料成立科室质量管理小组由科主任、副主任、护士长及高职称师、护师组成其职责为在医疗质量管理委员会指导下对本科室医疗质量进行经常性检查检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评持钩科主任要定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施做好会议记录

二、诊疗质量监督管理的主要方案

（一）科级监控即定点监控，每月进行一次由各科室自我进行检查监控发现问题及时改进

（二）院级监控、每月监控每月次，由医务科、质控中心、院感办等科室进行监控监控目标（）病案质量评分大于分为甲级病历，到分为乙级病历，小于等于11分为丙级病历，绝对不允许丙级病历的出现（）院内感染各重点部门的院内感监1908975274测记录，监督检查记录和总结，对不合格部门的整改措施、记录、整改后的监督管理2记录等（）传染病的监督管理严格执行中华人民共和国《传染病防治法》，《传染病报告制度》，严格按传染病报告流程上报每月对科级的监控情况进行汇总、记录3综合评价不定期对在架病历进行抽查，对单病种医疗质量进行监控，不定期对各科室重点问题进行督查、每季监控每季度进行一次由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见，并对科级监控记录进行检查

2、环节监控各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控、终末监控每个病人诊疗活动完毕后的医疗质量总评监控，调查病人满意度、3诊断附合率、治愈率等，对各科医护质量进行评价、总结、记录4

三、诊疗质量监督管理的具体措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控、院级监控，环节监控、终末监控认真落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进

（二）落实和检查《首诊负责制度》、《三级医师查房制度》、《凝难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《手术分级管理制度》、《术前告知制度》、《病案质理管理制度》《临床用血审核制度》、《临床输血管理办法》等

（三）对病历进行环节监控和终末监控落实和检查有关病案各项制度《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评分标准》、病历管理规定》等

（四）合理用药情况《抗菌素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等

（五）落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》

（六）落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况

（七）有效防范、控制医疗风险及时发现医疗质量和安全隐患落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等

（八）加强院感指标的达标，落实和检查《医院感染管理制度》、《医院感染管理办法》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等

（九）加强传染病的及时报告落实和检查《传染病疫情报告制度》3

四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制

（一）现场反馈和处理在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正

（二）院周会通报对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报要求各科室及时改进

（三）每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价根据汇总结，一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩

（四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优年度考核及职称聘任相结合

（五）建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案第二篇医院院科两级诊疗质量监督管理制度岳普湖县人民医院院科两级诊疗质量监督管理制度

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3.1-b2_

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3.1b2为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度

一、健全院科两级质管理组织

（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并1对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高

2、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施

3、开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育

4、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见

5、委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作

6、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作7

（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章1制度、各级各类人员岗位职责的落实情况

2、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗3质量管理控制工作的意见和建议

4、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录5

二、诊疗质量监督管理的主式

（一）科级监控即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进

（二）院级监控、每月监控每月一次，由医务科、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇1总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查、每季监控每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院2的病案进行检查评级、环节监控各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控、终末监控每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控3

三、诊疗质量监督管理的具体措施4

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、1《临床用血制度》等、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等

2、合理用药情况《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等

3、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况

4、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程5序》和《医疗纠纷防范处置预案》等

6、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等

7、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》8

四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制3

（一）现场反馈和处理在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正

（二）院周会通报对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报，要求各科室及时改进

（三）每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩

（四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合

（五）建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行终身保存第三篇院科两级医疗质量管理制度院科两级医疗质量管理制度为进一步提高医院的医疗质量，持续改进医院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医院质量与安全，特制定本制度

一、建立健全院科两级质量管理体系

（一）医院成立医院质量与安全管理委员会、人员组成由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成、职责1（）在院长领导下，对全院医院质量与安全管理进行监督、检查、指导2（）委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并1对全院医院质量与安全进行全面监督、检查、评价，促进医院质量与安全持续提高2（）检查和指导各科医院质量与安全管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医院质量与安全管理目标、计划、效果评价及奖惩措施3（）开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育4（）定期对医院质量与安全问题进行分析研讨，及时向院领导及相关职能科室反馈，提出提高医院质量与安全的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见5（）定期召开各质量管理委员会全体会议，遇有特殊情况随时召开，研究质量与安全问题，总结工作6（）医院质量与安全管理委员会的执行部门是质量管理科，负责执行医院质量与安全管理委员会议定事项，承办委员会日常事务工作7

（二）科室成立质量与安全管理小组、人员组成由科主任、副主任、护士长及高年资医师、护师组成、职责1（）在医院质量与安全管理委员会指导下，对本科室质量与安全进行经常性检查2（）检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章1制度、各级各类人员岗位职责的落实情况（）依据检查情况提出奖惩意见，与目标2管理绩效考核挂钩（）定期向医院质量管理委员会报告本科室质量与安全管理工3作情况以及对加强医院质量与安全管理控制工作的意见和建议（）每月至少召开4一次科室质控小组会议，分析探讨科内质量与安全状况、存在问题以及改进措施，做5好会议记录

二、诊疗质量监督管理的方式

（一）科级监控即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进

（二）院级监控、每月监控每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监1控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查、每季监控每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由医院病案室对已出院的病案2进行检查、环节监控对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控

3、终末监控每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评监控

三、诊疗质量监督管理的具体措施4

（一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《分级护理制度》、《疑难病例讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《术前讨论制度》、《死亡病例讨论制1度》、《查对制度》、《病历书写基本规范与管理制度》、《交接班制度》、《技术准入制度》、《转诊转院制度》、《手术分级制度》、《医疗过失行为和医疗事故责任追究制度》、《临床用血申请及审核管理制度》等、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等

2、合理用药情况《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临床应用整治的各项相关指标的落实情况等

3、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况

4、有效防范、控制医疗风险，及时发现医院质量与安全和安全隐患，落实《医疗纠纷5防范预案》和《医疗纠纷应急处理预案》等

6、加强院感指标的达标管理，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等

7、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》

四、建立完善的诊疗质量评价和反馈机制8

（一）现场反馈和处理在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正

（二）院办公会通报对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在院办公会上进行通报，通过《医院管理通报》反馈给科室，要求各科室及时改进

（三）每季度的医院质量与安全管理委员会的综合绩效考核总结评价医院质量与安全管理委员会对每季度的质量考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院办公会上公布，另一方面与各科的绩效考核挂钩

（四）每季度的质量考核结果汇总与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合

（五）建立个人医院质量与安全档案，与个人的技术档案相结合，将医院质量与安全管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行永久保存第四篇院科两级管理制度院科两级管理制度为了加强医院的科学管理，保证各项工作目标的实现，全面完成各项任务，根据医院实际情况，制定院、科两级管理制度

一、总体要求医院实行院长负责制，科室实行科主任负责制，全院各级各类人员必须遵守国家的法律法规和各项规章制度，严格履行岗位职责，严格按操作规程办事做到层级管理清晰，责、权、利明确，医院管理有章，活动有序，严格考核，使医院逐步走向科学化管理的轨道

二、考核内容、国家有关卫生政策落实情况，上级下达的指令性任务完成情况、医院各项规章制度执行情况，各级各类人员履行岗位职责情况

1、医护质量、安全，服务流程方面情况

2、社会效益和经济效益指标完成情况

3、财务与经济管理方面的情况

4、医院文化建设情况

5、医院环境卫生情况6

三、考核的组织与实施

7、临床科室副主任和医师由科主任考核，助理护士长和护理人员由科室护士长考核

1、科室主任由主管院长考核，护士长由护理部主任考核、其他科室职工由科室主任考核，主任由主管院长考核

2、护理部由主管院长考核副院长由院长考核3医院办公室负责具体工作的组织与实施4考核时间安排每年度二次，时间安排在月下旬和月下旬；院领导考核每年一次，时间适宜时安排612

四、考核工作操作流程、员工考核员工根据自我评述进行自我评价或工作总结科室主任、护士长按照《员工考核表》、《员工考核评定标准参照表》的内容与标准进行考核并评分

1、科室副主任和业务主管考核科室副主任和业务主管进行工作总结，由主管院领导按照《业务主管考核表》及《员工考核评定标准参照表》的内容与标准进行考核并评2分、科室主任考核科室主任进行工作总结；根据《科室互评表》进行科室之间互评医院领导参考《科室互评表》结果，根据《科室主任考核表》内容，进行考核

3、考核结果经科室主任、院领导签字后，由办公室负责汇总、存档、院领导的考核，由上级部门年终组织，包括述职汇报和工作评议4第五篇医院院科两级管理奖惩制度医院院科两级管理奖惩制度5院长为医院医疗质量管理第一责任人，全面负责医院医疗质量管理工作科室主任为各科室工作的第一责任人，在院长领导下，全面负责本科行政、业务、经济管理、医疗质量、医保等工作结合医院目前实际工作情况，为了调动科室主任以及科室工作人员的积极性，确保院科两级管理顺利进行，医院特制定院科两级管理奖惩制度

一、科室主任应加强本科室工作人员的医德医风教育，督促本科室医务人员执行《医院规章制度》，廉洁自律，克己奉公，团结协作，构造和谐医患关系而努力在日常xx工作中严格执行医院制定的《医院条基本管理条例》《员工手册》之规定如有违反，严格按照《医院条基本管理条例》中第二章处罚规定第十一条至三十条xx30规定及医院《员工手册》第七章奖惩制度第三十三节解聘等规定执行处罚xx30

二、科室主任要经常督促科室工作人员执行《广东省常见病诊疗操作规范》和医院各种相关的《医疗核心制度》及法律法规，确保医疗质量安全，不断提高医疗质量，及时处理纠纷科主任要督促科室人员严格执行《抗菌素临床应用指导原则》《处方管理办法》，做到合理检查、合理治疗、合理用药，努力减轻病人经济负担如有违反，严格按照《办字（关于要求及时完善病历归档的通知）》、《办字（关于制定医疗质控处罚的规定）》执行处罚xx2015-261xx2015-33

三、科室主任必须要求科室工作人员按照《市社会保险定点医院医疗服务质量考评标准》的要求为参保人提供优质、规范的医疗服务基本医疗以及工伤医疗服务病xx人在住院治疗期间，科室工作人员必须严格按照医院院长与科室主任签定的《年度医院社保基金使用责任状书》中的条款执行如有违反，严格按照《年2016度医院社保基金使用责任状书》中第一条至第十一条规定执行处罚xx2016

四、科室工作人员在日常的医疗质量管理工作中，如违反医院各项管理规定及医疗xx核心制度及法律法规，导致医疗事故发生所产生医疗纠纷导致赔偿的，严格按照医院制定的《港湾办字（关于修订医疗纠纷处理制度及流程图的通知）》的相关规定执行处罚2016-21

五、科室工作人员在日常医疗质量管理工作中，工作成绩突出者、在抢救急危重病人时有立功表现者、为医院的利益敢于同不正之风作斗争者、制止重大的医疗差错事故者、积极开展新技术为医院赢得社会效益和经济效益者以及各项先进个人和先进集体等，严格按照医院《员工手册》第七章第三十二节奖励条款执行奖励。