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三级医院评审细则各科室任务详细分解版三级综合医院评审标准（卫生部年版）各科室任务分解2011目录院办篇纪检监察篇党办
1.…………………………………………………………………
12.篇人事科……………………………………………………………
43.篇医务科…………………………………………………………………
44.篇护理部………………………………………………………………
55.篇质控科……………………………………………………………….
66.篇院感科……………………………………………………………….
127.篇发展科……………………………………………………………….
168.篇医保科………………………………………………………………
179.篇信息科………………………………………………………………
1910.篇总务科………………………………………………………………
1911.篇保卫科………………………………………………………………
2012.篇财务科………………………………………………………………
2813.篇核算室………………………………………………………………
2914.篇药械科………………………………………………………………
3015.篇检验科………………………………………………………………
3316.篇病理科………………………………………………………………
3317.篇放射科………………………………………………………………
3518.篇介入中心………………………………………………………………
3719.篇急诊科………………………………………………………………
3820.篇感染科……………………………………………………………
3921.篇供应室………………………………………………………………
3922.篇血透室………………………………………………………………
4023.篇儿科………………………………………………………………
4124.篇手术室………………………………………………………………
4125.篇麻醉科…………………………………………………………………
4226.篇高压氧室………………………………………………………………
4227.篇电子胃肠镜室………………………………………………………………
4328.篇各临床科室……………………………………………………………
4429.篇各临床医技科室………………………………………………………
4530.篇…………………………………………………………
4531.（院办篇）……………………………………………………48第一章坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（六）控制公立医院特需服务规模（责任部门院办）
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门院办；执行部门医务科教科、发展科）
（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门院办）
四、应急管理
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门院办、医务科、急诊科）
（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（牵头部门院办）
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制（责任部门院办、相关行政职能总务后勤部门）
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（责任部门控烟办）2011
六、科研及其成果（责任部门医务科教科）
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效
（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效
（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验
七、投诉管理gcp
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话（责任部门院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序（责任部门投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）第二章医院服务
一、预约诊疗服务（牵头部门医务科；责任部门门诊部、信息科；协助部门财务科）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务注此项工作一定要在信息科系统建立平台
二、门诊流程管理（责任部门门诊部）his
（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者提供咨询服务，帮助患者有效就诊
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合
（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊
（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊
三、急诊绿色通道管理（责任部门急诊科）
（一）合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的绿色通道，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者“”可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务
（五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者（责任部门财务科、信息科）
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序危重患者应当先抢救并及时办理入院手续（责任部门财务科、急诊科）
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务（责任部门各临床科室）
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度（责任部门各临床科室）
五、基本医疗保障服务管理（责任部门医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意
六、患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利（责任部门医务科）
（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录（责任部门各临床医技科室）
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续（责任部门各临床医技科室）
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意（责任部门各临床医技科室，管理部门医务科）
（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰（责任部门各临床科室）
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（责任部门医务“”科、护理部、党办、财务科、门诊部）
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话（责任部门院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序（责任部门投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）
八、就诊环境管理
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识（责任部门院办）
（六）落实创建平安医院有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效（党办、院办、保卫科）“”第六章医院管理
一、依法执业
（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院（责任部门院办）
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（责任部门院领导、院办、财务科等相关行政职能部门）
（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行
（二）医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制
（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能
（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训
（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯（责任部门信息科）
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（责任部门院领导、院办）
（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划
（二）医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致
（三）制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价
（四）医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工
（五）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求
十、院务公开管理（责任部门院办、党办、监察室、财务科）
（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息
（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作
（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开（纪检监察篇）第六章医院管理
七、医德医风管理
（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者（责任部门党办、各临床医技科室、各窗口部门）
（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实（责任部门党办）
（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束（责任部门纪检监察）（党办篇）第二章医院服务
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（责任部门医务“”科、护理部、党办、财务科、门诊部）
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话（责任部门院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序（责任部门投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务（责任部门全院各科室）
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训（责任部门医务科、护理部）（注党办医德医风投诉；护理部护理投诉；财务科收费投诉；门诊部门诊患者投诉）
（六）落实创建平安医院有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效（党办、院办、保卫科）“”第六章医院管理
七、医德医风管理
（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者（责任部门党办、各临床医技科室、各窗口部门）
（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实（责任部门党办）
（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束（责任部门纪检监察）
（四）医院文化建设逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准（责任部门党办）
十、院务公开管理（责任部门院办、党办、监察室、财务科）
（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息
（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作
（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开
十一、医院社会评价（责任部门党办）
（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量
（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动
（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正（人事科篇）第五章护理管理与质量持续改进
二、护理人力资源管理（责任部门人事科、护理部）
（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性（注绩效考核财务科、核算办协助）
（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录第六章医院管理
四、人力资源管理（责任部门人事科）
（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要
（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案
（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施（协管部门医务科、护理部、科教科）
（四）加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制
（五）贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育（医务科篇）第一章坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计）
（三）临床科室
一、二级诊疗科目设臵、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）
二、医院内部管理机制科学规范
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门医务科）
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门质控科；协助部门医务科；执行部门各临床科室）
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门药械科；协助部门医务科；执行部门各临床科室）
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门院办；执行部门医务科教科、发展科）
（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门医务科教科）
（四）建立院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程（责任部门急诊科，协作部门医务科）“”
（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程（责任部门医务科）
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科负责统计）
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门院办、医务科、急诊科）
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门医务科、护理部、总务科、保卫科）
五、临床医学教育
（一）教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求（责任部门医务科教科）
（二）承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务（责任部门医务科教科）
（三）承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务（责任部门医务科教科）
（四）开展继续医学教育工作情况（责任部门医务科教科）
（五）指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术（责任部门医务科教科）
六、科研及其成果（责任部门医务科教科）
（一）有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效
（三）医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效
（四）依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（）要求开展临床试验第二章医院服务gcp
一、预约诊疗服务（牵头部门医务科；责任部门门诊部、信息科；协助部门财务科）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务注此项工作一定要在信息科系统建立平台
二、门诊流程管理（责任部门门诊部）his
（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者提供咨询服务，帮助患者有效就诊
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合
（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊
（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊
三、急诊绿色通道管理（责任部门急诊科）
（一）合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的绿色通道，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者“”可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务
（五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者（责任部门财务科、信息科）
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序危重患者应当先抢救并及时办理入院手续（责任部门财务科、急诊科）
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务（责任部门各临床科室）
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度（责任部门各临床科室）
五、基本医疗保障服务管理（责任部门医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意
六、患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利（责任部门医务科）
（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录（责任部门各临床医技科室）
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续（责任部门各临床医技科室）
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意（责任部门各临床医技科室，管理部门医务科）
（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰（责任部门各临床科室）
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（责任部门医务“”科、护理部、党办、财务科、门诊部）
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务（责任部门全院各科室）
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训（责任部门医务科、护理部）（注党办医德医风投诉；护理部护理投诉；财务科收费投诉；门诊部门诊患者投诉）
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务（责任部门门诊部、各临床科室）
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识（责任部门院办）
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全（责任部门总务科、各临床医技科室）
（四）有保护患者的隐私设施（责任部门总务科）和管理措施（责任部门医务科、护理部、门诊部）第三章患者安全
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程（责任部门医务科）
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程（责任部门医务科）
九、妥善处理医疗安全（不良）事件（责任部门医务科）
（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进对重大不安全事件要有根本原因分析
十、患者参与医疗安全（责任部门各临床科室）
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制（责任部门医务科、质控科）
二、医疗质量管理与持续改进
（三）坚持严格要求、严密组织、严谨态度，强化基础理论、基本知识、基本技能培训与考核（责任部门医务科、各临床医技科室）“”“”
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报（责任部门医务科、护理部）
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力（责任部门质控科、医务科）
三、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效（责任部门医务科）
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批（责任部门医务科）
（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险（责任部门医务科）
（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全（责任部门医务科）
（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术（责任部门医务科、各临床医技科室）
（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权制，定期进行技术能力与质量绩效的评价（责任部门医务科）“”
四、临床路径和单病种质量管理与持续改进（责任部门医务科）
（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制
（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件
（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训
（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况
（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析
（六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准
（七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时（详见第七章第三节）
五、住院诊疗管理与持续改进
（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率（责任部门医务科）
（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行（责任部门医务科）
六、手术治疗管理与持续改进
（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制（责任部门医务科）
（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全（责任部门医务科）
十三、精神科疾病的管理与持续改进（责任部门）
（一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围（责任部门医务科）第六章医院管理
一、依法执业
（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动（责任部门医务科教科、护理部）
（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业（责任部门医务科教科、护理部）
（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告（责任部门院办、医务科教科）
（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善（责任部门医院各行政职能部门），职工熟悉本岗位职责及相关规章制度（责任人全院职工）
四、人力资源管理（责任部门人事科）
（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施（协管部门医务科、护理部、科教科）
（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率（协助部门医务科教科、护理部）第七章日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）
（七）科研成果（评审前五年）（责任部门医务科教科、信息科）国内论文数、、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、收录论文数每百张开放床位
1.issn承担与完成国家、省级科研课题数每百张开放床位sci/获得国家、省级科研基金额度每百张开放床位
2./
二、住院患者医疗质量与安全监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）
3./
三、单病种质量监测指标（责任部门医务科、所涉临床科室、信息科）（护理部篇）第一章坚持医院公益性
四、应急管理
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门医务科、护理部、总务科、保卫科）第二章医院服务
六、患者的合法权益
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续（责任部门各临床医技科室）
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（责任部门医务“”科、护理部、党办、财务科、门诊部）
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话（责任部门院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序（责任部门投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训（责任部门医务科、护理部）（注党办医德医风投诉；护理部护理投诉；财务科收费投诉；门诊部门诊患者投诉）
八、就诊环境管理
（四）有保护患者的隐私设施（责任部门总务科）和管理措施（责任部门医务科、护理部、门诊部）第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度（责任部门护理部、相关科室）icu
（五）使用腕带作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、“”icu药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）（责任部门护理部、各临床医技科室）
（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录（责任部门护理部）
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施（责任部门院感科、各临床科室）
（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）（责任部门院感科、各临床科室）
五、特殊药物的管理，提高用药安全（责任部门药剂科、各临床科室）
（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认
六、临床危急值报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（责任部门护理部）“”
（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范（责任部门各临床科室）
（二）实施预防压疮的护理措施（责任部门各临床科室）
九、妥善处理医疗安全（不良）事件（责任部门医务科）
（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解
（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进对重大不安全事件要有根本原因分析第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改（责任部门质控科、护理部）
二、医疗质量管理与持续改进
（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报（责任部门医务科、护理部）
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价（责任部门质控科、各临床医技科室）
六、手术治疗管理与持续改进
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中（责任部门各临床科室）
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等（责任部门各临床科室）
（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范（责任部门各临床科室）
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断（责任部门各临床科室）
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中（责任部门各临床科室）
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对非计划再次手术与手术并发症进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系（责任部门各临床科室）“”“”第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系（责任人分管院长；责任部门护理部）
（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位
（二）执行三级（医院科室病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作--
（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
二、护理人力资源管理（责任部门人事科、护理部）
（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性（注绩效考核财务科、核算办协助）
（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录
三、临床护理质量管理与改进（责任部门护理部、各临床护理单元）
（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制
（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位
（三）临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务
（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范
（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理
（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应（协管临床医生）
（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务
四、护理安全管理（责任部门护理部）
（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施
（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位
（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制
（四）有护理风险防范措施，如跌倒坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等
（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范/
（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练
五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门护理部、院感科）
（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录（责任部门手术室）
（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录（责任部门消毒供应中心）
（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录（责任部门新生儿科护理单元）
（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录第六章医院管理
一、依法执业
（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动（责任部门医务科教科、护理部）
（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业（责任部门医务科教科、护理部）
四、人力资源管理（责任部门人事科）
（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施（协管部门医务科、护理部、科教科）
（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率（协助部门医务科教科、护理部）（质控科篇）第一章坚持医院公益性
二、医院内部管理机制科学规范
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门质控科；协助部门医务科；执行部门各临床科室）第四章医疗质量安全管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务（责任部门质控科）
（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改（责任部门质控科、护理部）
（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制（责任部门质控科）
（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制（责任部门医务科、质控科）
二、医疗质量管理与持续改进
（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施（责任部门质控科）
（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南（责任部门质控科）
（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价（责任部门质控科、各临床医技科室）
（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力（责任部门质控科、医务科）
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据（责任部门质控科）
二十六、病历（案）管理与持续改进（责任部门质控科、信息科）
（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范
（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性
（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露
（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告
（五）采用疾病分类与手术操作分类对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统icd-10icd-9-cm-3
（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度
（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》（院感科篇）第一章坚持医院公益性
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施（责任部门院感科、各临床科室）
（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）（责任部门院感科、各临床科室）
八、重症医学管理与持续改进（责任部门重症医学科）
（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求（协助科室总务科、院感科）
（二）重症医学科患者入住、出科符合指征实行危重程度评分，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性“”
（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责
（四）设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性abcd
（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进
九、感染性疾病管理与持续改进
（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施预防和控制传染病的传播和医源性感染（责任部门感染科）
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物（责任部门院感科协管部门总务科）
十九、医院感染管理与持续改进（责任部门院感科）
（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配
（二）开展医院感染防控知识的培训与教育
（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险
（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动
（五）有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动
（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物mdr
（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求
（八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果第五章护理管理与质量持续改进
五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门护理部、院感科）
（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录（责任部门手术室）
（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录（责任部门消毒供应中心）
（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录（责任部门新生儿科护理单元）
（四）护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量指标监测与改进效果评价的记录第六章医院管理
八、后勤保障管理
（四）有健全的医疗废物管理制度医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门院感科）；污水管理和处臵符合规定（责任部门总务科）第七章日常统计学评价指标
五、合理用药监测指标（责任部门药械科、院感科、信息科）
（一）抗生素处方数每百张门诊处方
（二）注射剂处方数每百张门诊处方/
（三）药费收入占医疗总收入比重/
（四）抗菌药占西药出库总金额比重
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例
六、医院感染控制质量监测指标（责任部门院感科、信息科）
（一）呼吸机相关肺炎感染
（二）留臵导尿管所致泌尿系感染‰
（三）血管导管所致血行感染‰
（四）手术部位感染（按手术风险分类）‰特别说明在本标准中引用的疾病名称与编码采用人民卫生出版社出版的%《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界icd-10卫生组织、国际分类家族合作中心编译）在本标准中引用的手术名称与编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本版（刘爱民主编译）icd-9-cm-3（发展科篇）2008第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门院办；执行部门医务科教科、发展科）（医保科篇）第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理（责任部门医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者21医药费用预付，方便患者就医
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理（责任部门门诊部、财务科、医保科）（信息科篇）第一章坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供小时急诊诊疗服务（责任部门放射科、室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）24ct
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（七）根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门信息科）
四、应急管理第二章医院服务
一、预约诊疗服务（牵头部门医务科；责任部门门诊部、信息科；协助部门财务科）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务注此项工作一定要在信息科系统建立平台
四、住院、转诊、转科服务流程管理his
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患22者（责任部门财务科、信息科）
五、基本医疗保障服务管理（责任部门医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意第四章医疗质量安全管理与持续改进
二十六、病历（案）管理与持续改进（责任部门质控科、信息科）
（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范
（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性
（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露
（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告
（五）采用疾病分类与手术操作分类对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统icd-10icd-9-cm-3
（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度
（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》第六章医院管理
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（责任部门院领导、院办、财务科等相关行政职能部门）
（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯（责任部门信息科）
五、信息与图书管理（责任部门信息科）
（一）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度
（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑
（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换
（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性
（五）有针对信息化的资金和人力资源保障信息专业技术人员的能力和梯队，应当23与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配
（六）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率（协助部门医务科教科、护理部）
六、财务与价格管理
（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确（责任部门财务科、信息科）第七章日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）
（一）资源配臵实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位全院员工总数、卫生技术人员数（其中医师数、护理人员数、医技人数）
1.医院医用建筑面积（责任部门总务科、信息科）
2.
（二）工作负荷
3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日
1.年住院手术例数、年门诊手术例数
2.
（三）治疗质量
3.手术冰冻与石蜡诊断符合例数（责任部门病理科、手术室、信息科）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数
1.
2.住院患者死亡与自动出院例数
3.住院手术例数、死亡例数住院危重抢救例数、死亡例数
4.急诊科危重抢救例数、死亡例数
5.新生儿患者住院死亡率
6.
（四）工作效率
7.出院患者平均住院日平均每张床位工作日
1.床位使用率
2.床位周转次数
3.%
（五）患者负担
4.每门诊人次费用（元），其中药费（元）每住院人次费用（元），其中药费（元）
1.
（六）资产运营（责任部门财务科、信息科）流动比率、速动比率
2.医疗收入百元固定资产
1.
2./业务支出百元业务收入24资产负债率
3./固定资产总值
4.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率
5.
（七）科研成果（评审前五年）（责任部门医务科教科、信息科）
6.国内论文数、、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、收录论文数每百张开放床位
1.issn承担与完成国家、省级科研课题数每百张开放床位sci/获得国家、省级科研基金额度每百张开放床位
2./
二、住院患者医疗质量与安全监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）
3./
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、周与月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用21急性心肌梗塞充血性心力衰竭
1.icd-10i21-i22脑出血和脑梗塞
2.icd10i
50.0创伤性颅脑损伤
3.icd10i60-i63消化道出血（无并发症）伴有，亚目编码，，
4.icd10s06累及身体多个部位的损伤
5.icd10k25-k280-24-6k
29.0k
92.2细菌性肺炎（成人、无并发症），，（不包括）
6.icd10t00-t07慢性阻塞性肺疾病
7.icd10j
10.0j
11.0j12-j18j17*糖尿病伴短期并发症与长期并发症
8.icd10j44结节性甲状腺肿
9.icd10e10-e14性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿，
10.icd10e04前列腺增生
11.icd10k
35.0k
35.1肾功能衰竭
12.icd10n40败血症（成人）
13.icd10n17-n19高血压病（成人）
14.icd10a40-a41急性胰腺炎
15.icd10i10-i15恶性肿瘤术后化疗
16.icd10k85恶性肿瘤维持性化学治疗
17.icd10z
51.
101、
18.icd10z
51.20
（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均1z
51.103住院费用髋、膝关节臵换术脊髓、椎管手术、、
1.icd-9-cm-
381.
5、、
2.icd-9-cm-
303.
003.
103.、、
203.
403.胰腺切除术
503.
603.7食管切除术
3.icd9-cm-
34.icd9-cm-
342.4腹腔镜下胆囊切除术冠状动脉旁路移植术（）
5.icd-9-cm-
351.
236.cabg icd-9-cm-3经皮冠状动脉介入治疗（）
36.1，
7.pci icd-9-cm-
336.
0636.07颅脑手术
25、
8.icd-9-cm-
301.、
2401.子宫切除术
3901.5剖宫产，，，，
9.icd-9-cm-3阴道分娩，，（伴）阴道分娩的出院患
10.icd-9-cm-
374.
074.
174.
274.
474.99者
11.icd9-cm-
37273.0-
73.
273.4-
73.9icd-10z37乳腺手术肺切除术
12.icd-9-cm-
385.
4、
13.icd-9-cm-3胃切除术
32.
432.5直肠切除术
14.icd-9-cm-3肾与前列腺相关手术，
15.icd-9-cm-3血管内修补术
16.icd9-cm-
355.4-
660.3-
517.icd9-cm-3恶性肿瘤根治术，伴某器官全切除术或大部分（或部
39.71-74分）切除术
18.icd10c00-c97icd.9-cm-3“”
（三）麻醉（责任部门麻醉科、信息科）麻醉总例数由麻醉医师实施镇痛治疗例数
1.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数
2.
3.麻醉复苏（苏醒评分）管理例数麻醉非预期的相关事件例数
4.steward麻醉分级（病情分级）管理例数
5.
（四）住院患者安全类指标（责任部门各设科室，信息科）住院患者压疮发生率及
6.asa严重程度
1.医院内跌倒坠床发生率及伤害严重程度择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、
2./呼吸衰竭、骨折、生理代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率
3.产伤发生率/因用药错误导致患者死亡发生率
4.输血输液反应发生率
5.手术过程中异物遗留发生率
6.∕医源性气胸发生率
7.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
8.
三、单病种质量监测指标（责任部门医务科、所涉临床科室、信息科）
9.
（一）急性心肌梗死（，）到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间icd-10i
21.0-i
21.3i
21.9到达医院后首次心功能评价的时间与结果
1.实施再灌注治疗（仅适用于）到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施
2.治疗的时间；需要急诊患者，但本院无条件实施时，转院的时间
3.stemi pci到达医院后使用首剂受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症者）的时间pci
4.β-住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、、他汀类药物（有适应证，无禁忌26症者）
5.β-acei/arb住院期间血脂评价出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、、他汀类药物有明示（有适应
6.证，无禁忌症者）
7.β-acei/arb住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机
8.患者住院天数与住院费用患者对服务满意程度评价
9.
（二）急性心力衰竭（，，，伴）
10.到达医院后首次心功能评价的时间与结果icd-10i05-i09i11-i13i20-i25i50到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
1.（）的时间（有适应证，无禁忌症者）
2.ace出院时继续使用血管紧张素转换酶（）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（）arb
3.ace arb住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机acei/arbs患者住院天数与住院费用
4.患者对服务满意程度评价结果
5.
（三）社区获得性肺炎住院、成人（，）
6.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果--icd-10j13-j15j18重症患者、入住患者实施氧合评估的时间
1.重症患者、入住患者实施病原学检查的时间
2.icu起始抗菌药物种类（经验性用药）选择
3.icu入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间
4.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间
5.抗菌药物（输注或注射）使用天数
6.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机
7.患者住院天数与住院费用
8.患者对服务满意度评价结果
9.
（四）脑梗死（）
10.到院后接诊流程到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅icd-10i63等检查的时间
1.ct到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（）或尿激酶应用的评估时间（发病小时小时内患者）
2.t-pa/到院后使用首剂阿司匹林或氯吡咯雷的时间
4.5/
63./到院后实施吞咽困难评价的时间到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌症者）的时间
4.住院期间接受血管功能评价的时间
5.预防深静脉血栓的时间
6.康复评价与实施的时间
7.
8.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷27住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗
9.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机
10.患者住院天数与住院费用
11.患者对服务满意程度评价结果
12.
（五）髋关节臵换术（）、膝关节臵换术（）
13.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果icd9-cm-
381.51-52icd9-cm-
381.54预防性抗菌药物选择与应用时机术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前小
1.时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过小时加用抗菌药物一次；术后停止使用
2.1预防性抗菌药物的时间3实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间手术输血量
3.术后康复治疗的时间
4.手术后并发症发生的时间
5.住院期间为患者提供髋、膝关节臵换术的健康教育的内容与时机
6.切口Ⅰ甲愈合
7.患者住院天数与住院费用
8./患者对服务满意程度评价结果
9.
（六）冠状动脉旁路移植术（
10.）icd9-cm-3实施手术前的风险评估的时间与结果
36.
11.符合手术适应症与急症手术指征使用乳房内动脉比率
2.预防性抗菌药物选择与应用时机术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前小
3.时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过小时加用抗菌药物一次；术后停止使用
4.1预防性抗菌药物的时间3术后活动性出血或血肿的再手术时间手术后发生并发症的时间
5.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机
6.切口Ⅰ甲愈合
7.患者住院天数与住院费用
8./患者对服务满意程度评价结果
9.
（七）围手术期预防感染手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求
10.预防性抗菌药物在手术前小时内开始使用.
1.手术时间超过小时或失血量大于，术中可给予第二剂
2.1择期手术在结束后
3.31500ml、
4.、小时内停止预防性抗生素使用的时间24手术野皮肤准备与手术切口愈合4872适用手术与操作编码
5.单侧甲状腺叶切除术（）；
6.icd-9-cm-3icd-9-cm-
306.2膝半月板切除术（）；经腹子宫次全切（）；28剖宫产术（，，）腹股沟疝单侧双侧修补术（icd-9-cm-
380.6icd-9-cm-
368.3，）阑尾切除术（）腹腔镜下胆囊切除术（icd-9-cm-
374.
074.
174.2;/icd-9-cm-3）闭合性心脏瓣膜切开（）动脉内膜切除术（
53.
053.1;icd-9-cm-
347.0;icd-9-cm-3）足和踝关节固定术和关节制动术（）其他颅骨切开术
51.23;icd-9-cm-
335.00-
35.04;icd-9-cm-3（）椎间盘切除术或破坏术（）
38.1;icd-9-cm-
381.11-
81.18;
（八）社区获得性肺炎住院、儿童（，）icd-9-cm-
301.24;icd-9-cm-
380.50--icd-10j13-j15j18住院时病情严重程度评估氧合评估
1.重症、入住患儿病原学检测
2.抗菌药物使用时机
3.icu起始抗菌药物选择符合规范
4.住院小时病情严重程度再评估
5.抗菌药物疗程（天数）
6.72符合出院标准及时出院
7.疗效、住院天数、住院费用（元）不含新生儿及个月婴儿肺炎
8.
四、重症医学（）质量监测指标（责任部门、信息科）
9.1-12
（一）非预期的小时重返重症医学科率icu icu
（二）呼吸机相关性肺炎（）的预防24/48%
（三）呼吸机相关性肺炎（）发生率vap
（四）中心静脉导管相关性血行性感染率vap‰
（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰
（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（评分）‰
（七）重症患者压疮发生率（评分）apacheii%
（八）各类导管管路滑脱与再插率apacheii%
（九）人工气道脱出例数%
五、合理用药监测指标（责任部门药械科、院感科、信息科）
（一）抗生素处方数每百张门诊处方每百张门诊处方（责任部门院感科、信息科）//
（二）注射剂处方数29
（三）药费收入占医疗总收入比重
（四）抗菌药占西药出库总金额比重
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例
六、医院感染控制质量监测指标
（一）呼吸机相关肺炎感染
（二）留臵导尿管所致泌尿系感染‰
（三）血管导管所致血行感染‰
（四）手术部位感染（按手术风险分类）‰特别说明在本标准中引用的疾病名称与编码采用人民卫生出版社出版的%《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界icd-10卫生组织、国际分类家族合作中心编译）在本标准中引用的手术名称与编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本版（刘爱民主编译）icd-9-cm-3（总务科篇）2008第一章坚持医院公益性
四、应急管理
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门医务科、护理部、总务科、保卫科）
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门总务科、药械科）
（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制（责任部门院办、相关行政职能总务后勤部门）第二章医院服务
八、就诊环境管理
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全（责任部门总务科、各临床医技科室）
（四）有保护患者的隐私设施（责任部门总务科）和管理措施（责任部门医务科、护理部、门诊部）
八、重症医学管理与持续改进（责任部门重症医学科）
（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求（协助科室总务科、院感科）
九、感染性疾病管理与持续改进
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物（责任部门院感科协管部门总务科）第六章医院管理
八、后勤保障管理30
（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责后勤保障服务能够坚持以患者为中心，为医院职工服务的理念，满足医疗服务流程需要（责任部门总务科）“
（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要严格控制与降低能源消”耗，有具体可行的措施与控制指标（责任部门总务科）
（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全（责任部门）
（四）有健全的医疗废物管理制度医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范（责任部门院感科）；污水管理和处臵符合规定（责任部门总务科）
（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作（责任部门总务科）
（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境（责任部门总务科）
（十）对外包服务质量与安全实施监督管理（责任部门总务科）第七章日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）
（一）资源配臵实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位全院员工总数、卫生技术人员数（其中医师数、护理人员数、医技人数）
1.医院医用建筑面积（责任部门总务科、信息科）
2.（保卫科篇）
3.第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门医务科、护理部、总务科、保卫科）
（六）落实创建平安医院有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效（党办、院办、保卫科）“”第六章医院管理
八、后勤保障管理
（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范（责任部门保卫科）
（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准（责任部门保卫31科）
（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检（责任部门保卫科）（财务科篇）第一章坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供小时急诊诊疗服务（责任部门放射科、室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）24ct
二、医院内部管理机制科学规范
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）第二章医院服务
一、预约诊疗服务（牵头部门医务科；责任部门门诊部、信息科；协助部门财务科）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例
（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务注此项工作一定要在信息科系统建立平台
四、住院、转诊、转科服务流程管理his
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者（责任部门财务科、信息科）
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序危重患者应当先抢救并及时办理入院手续（责任部门财务科、急诊科）
五、基本医疗保障服务管理（责任部门医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意
七、投诉管理32
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（责任部门医务“”科、护理部、党办、财务科、门诊部）
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话（责任部门院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序（责任部门投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务（责任部门全院各科室）
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训（责任部门医务科、护理部）（注党办医德医风投诉；护理部护理投诉；财务科收费投诉；门诊部门诊患者投诉）第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理（责任部门门诊部、财务科、医保科）第五章护理管理与质量持续改进
二、护理人力资源管理（责任部门人事科、护理部）
（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬
（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性（注绩效考核财务科、核算办协助）
（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录第六章医院管理
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（责任部门院领导、院办、财务科等相关行政职能部门）
（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行
（二）医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制
（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能
（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训
（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯（责任部门信息33科）
六、财务与价格管理
（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动（责任部门财务科、核算室）
（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度医院实行总会计师制（责任部门分管领导、财务科）
（三）实行成本核算，降低运行成本控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益（责任部门财务科、核算室、各使用和管理科室）
（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确（责任部门财务科、信息科）
（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策（责任部门药械科，财务科）
（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责（责任部门核算室）
（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评（责任部门财务科、全院各科室）
（八）内部收入分配情况以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩（责任部门财务科、核算室）
十、院务公开管理（责任部门院办、党办、监察室、财务科）
（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息
（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作
（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开
十一、医院社会评价（责任部门党办）
（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量
（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动
（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正第七章日常统计学评价指标
（六）资产运营（责任部门财务科、信息科）流动比率、速动比率医疗收入百元固定资产
1.业务支出百元业务收入
2./资产负债率
3./
4.固定资产总值34医疗收入中药品收入、医用材料收入比率
5.（核算室篇）
6.第六章医院管理
六、财务与价格管理
（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动（责任部门财务科、核算室）
（三）实行成本核算，降低运行成本控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益（责任部门财务科、核算室、各使用和管理科室）
（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责（责任部门核算室）
（八）内部收入分配情况以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩（责任部门财务科、核算室）（药械科篇）第一章坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜（责任人院长）
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供小时急诊诊疗服务（责任部门放射科、室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）24ct
二、医院内部管理机制科学规范
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使35用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门药械科；协助部门医务科；执行部门各临床科室）
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门总务科、药械科）第四章医疗质量安全管理与持续改进
十、中医管理与持续改进（责任部门中医科）
（三）医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求（责任部门药械科）
十四、药事和药物使用管理与持续改进（责任部门药械科）
（一）医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织
（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用
（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行
（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为
（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制
（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制
（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中（责任部门各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告，由药械科评估）
（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药
（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果第五章护理管理与质量持续改进
三、临床护理质量管理与改进（责任部门护理部、各临床护理单元）
（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用（协管部门药械科）第六章医院管理
六、财务与价格管理
（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相36关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策（责任部门药械科，财务科）
九、医学装备管理
（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装臵）（责任部门药械科）
（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施（责任部门药械科）
（三）按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》，加强大型医用设备配臵管理，优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析（责任部门药械科）
（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估（责任部门药械科）
（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务（责任部门药械科）
（六）有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制（责任部门药械科）
（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理（责任部门药械科）
（八）科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果（责任部门药械科）第七章日常统计学评价指标
五、合理用药监测指标（责任部门药械科、院感科、信息科）
（一）抗生素处方数每百张门诊处方
（二）注射剂处方数每百张门诊处方/
（三）药费收入占医疗总收入比重/
（四）抗菌药占西药出库总金额比重
（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（检验科篇）第一章坚持医院公益性37
二、医院内部管理机制科学规范
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（三）接获非书面的患者危急值或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无“”误后方可提供医师使用（责任部门检验科、各临床科室）第三章患者安全
六、临床危急值报告制度
（一）根据医院实际情况确定危急值项目，建立危急值评价制度（责任部门检验“”科）“”“”
（二）有临床危急值报告制度与流程（责任部门检验科）第四章医疗质量安全管理与持续改进“”
七、麻醉管理与持续改进（责任部门麻醉科）
（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血（协助科室检验科（输血科））
十五、临床检验管理与持续改进（责任部门检验科）
（一）临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供小时急诊检验服务
（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录24
（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果
（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度
（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法
（六）提供合理使用实验室信息的服务
（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制
十八、输血管理与持续改进（责任部门检验科（输血科））
（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范设立临床输血管理委员会
（二）设立输血科或血库，具备为临床提供小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为24
（三）严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血
（四）开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操38作规范
（五）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理
（六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署输血治疗同意书
（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施“”
（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进（病理科篇）第四章医疗质量安全管理与持续改进
十六、病理管理与持续改进（责任部门病理科）
（一）病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要
（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规定
（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度
（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务支持下级医院解决病理诊断问题
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录第七章日常统计学评价指标
（三）治疗质量手术冰冻与石蜡诊断符合例数（责任部门病理科、手术室、信息科）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数
1.
2.住院患者死亡与自动出院例数住院手术例数、死亡例数
3.住院危重抢救例数、死亡例数
4.急诊科危重抢救例数、死亡例数
5.
6.新生儿患者住院死亡率39（放射科篇）
7.第一章坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜（责任人院长）
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供小时急诊诊疗服务（责任部门放射科、室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）24ct
二、医院内部管理机制科学规范
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）第四章医疗质量安全管理与持续改进
十七、医学影像管理与持续改进（责任部门放射科）
（一）医学影像（普通放射、、、超声、核素成像等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供小时急诊影像服务ct mrl
（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价24
（三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度
（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录
（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录（介入中心篇）40第一章坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供小时急诊诊疗服务（责任部门放射科、室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）24ct第四章医疗质量安全管理与持续改进
二十、介入诊疗管理与持续改进（责任部门介入中心）
（一）专业设臵、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供小时诊疗服务
（二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执24业资质
（三）掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价
（四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯介入诊疗器材使用符合规范
（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录（急诊科篇）第一章坚持医院公益性
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（四）建立院前急救与院内急诊绿色通道有效衔接的工作流程（责任部门急诊科，协作部门医务科）“”
四、应急管理
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门院办、医务科、急诊科）第二章医院服务41急诊绿色通道管理（责任部门急诊科）
（一）合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求
（二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度
（三）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者
（四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的绿色通道，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者“”可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务
（五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度
四、住院、转诊、转科服务流程管理二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序危重患者应当先抢救并及时办理入院手续（责任部门财务科、急诊科）第七章日常统计学评价指标
（三）治疗质量急诊科危重抢救例数、死亡例数（感染科篇）
6.第四章医疗质量与持续改进
九、感染性疾病管理与持续改进
（一）执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施预防和控制传染病的传播和医源性感染（责任部门感染科）
（二）感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组（责任部门感染科）
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物（责任部门院感科协管部门总务科）
（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报（责任部门感染科）
（五）定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告42工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作（责任部门感染科）（供应中心篇）第四章医疗质量安全管理与持续改进
十九、医院感染管理与持续改进（责任部门院感科）
（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求第五章护理管理与质量持续改进
五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门护理部、院感科）
（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录（责任部门消毒供应中心）（血透室篇）第四章医疗质量安全管理与持续改进
二十一、血液净化管理与持续改进（责任部门血透室）
（一）专业设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（版）》的要求，满足医院功能任务要求逐步提高腹膜透析患者比例2010
（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全
（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案
（四）血液透析机与水处理设备符合要求
（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标
（六）执行《血液透析器复用操作规范》
（七）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够43用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进（儿科篇）第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度（责任部门护理部、相关科室）icu
（五）使用腕带作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、“”icu药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）（责任部门护理部、各临床医技科室）第四章医疗质量安全管理与持续改进
（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室（责任部门儿科）
五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门护理部、院感科）
（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录（责任部门新生儿科护理单元）（手术室篇）第三章患者安全
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度（责任部门护理部、相关科室）icu
（五）使用腕带作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、“”icu药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）（责任部门护理部、各临床医技科室）第五章护理管理与质量持续改进
五、特殊护理单元质量管理与监测（管理部门护理部、院感科）44
（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录（责任部门手术室）第七章日常统计学评价指标
（三）治疗质量手术冰冻与石蜡诊断符合例数（责任部门病理科、手术室、信息科）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数
1.
2.住院患者死亡与自动出院例数住院手术例数、死亡例数
3.住院危重抢救例数、死亡例数
4.急诊科危重抢救例数、死亡例数
5.新生儿患者住院死亡率
6.（麻醉科篇）
7.第四章医疗质量安全管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进（责任部门麻醉科）
（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制
（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划方案，风险评估结果记录在病历中/
（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择
（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历麻醉单中
（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状/态，防范麻醉并发症的措施到位
（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行
（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血（协助科室检验科（输血科））
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进
十二、疼痛治疗管理与持续改进（责任部门麻醉科）
（一）实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定疼痛治疗服务的范围
（二）依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件
（三）依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育45
（四）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育
（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进第七章日常统计学评价指标
二、住院患者医疗质量与安全监测指标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）
（三）麻醉（责任部门麻醉科、信息科）麻醉总例数由麻醉医师实施镇痛治疗例数
1.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数
2.麻醉复苏（苏醒评分）管理例数
3.麻醉非预期的相关事件例数
4.steward麻醉分级（病情分级）管理例数
5.（高压氧室篇）
6.asa第四章医疗质量安全管理与持续改进
二十三、医用氧舱管理与持续改进（责任部门高压氧室）
（一）依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准
（二）有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度
（三）掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录
（四）医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书
（五）按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进（电子胃肠镜室篇）46第四章医疗质量安全管理与持续改进
二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进（责任部门心电图室、呼吸内科（呼吸功能检查室）、电子胃肠镜室）
（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求
（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务
（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动
（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求
（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》（）中的要求注本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内gbz120-2002窥镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等特殊检查部门（各临床科室篇）第一章坚持医院公益性
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜（责任人院长）
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处臵能力（医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供小时急诊诊疗服务（责任部门放射科、室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室）24ct
（三）临床科室
一、二级诊疗科目设臵、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）
二、医院内部管理机制科学规范
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门质控科；协助部门医务科；执行部门各临床科室）
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使47用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门药械科；协助部门医务科；执行部门各临床科室）第二章医院服务
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务（责任部门各临床科室）
（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度（责任部门各临床科室）
六、患者的合法权益
（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰（责任部门各临床科室）
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务（责任部门门诊部、各临床科室）第三章患者安全
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱（责任部门各临床科室）
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记（责任部门各临床科室）
（三）接获非书面的患者危急值或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无“”误后方可提供医师使用（责任部门检验科、各临床科室）
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱（责任部门各临床科室）
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施（责任部门院感科、各临床科室）
（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）（责任部门院感科、各临床科室）
五、特殊药物的管理，提高用药安全（责任部门药剂科、各临床科室）
（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认
六、临床危急值报告制度
（一）根据医院实际情况确定危急值项目，建立危急值评价制度（责任部门检验“”科）“”“”
（二）有临床危急值报告制度与流程（责任部门检验科）48
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（责任部门护理部）“”
（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范（责任部门各临床科室）
（二）实施预防压疮的护理措施（责任部门各临床科室）
十、患者参与医疗安全（责任部门各临床科室）
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择
（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等
五、住院诊疗管理与持续改进
（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估诊断的结果为患者提供规范的同质化服务（责任部门各临床科室）/
（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案
（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历（责任部门各临床科室）/六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见（责任部门各临床科室）
（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术介入治疗等）计划方案执行的因素，对住院时间超过天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程（责任部门各临床科//室）30
六、手术治疗管理与持续改进
（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制（责任部门医务科）
（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中（责任部门各临床科室）
（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等（责任部门各临床科室）
（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范（责任部门各临床科室）
（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断（责任部门各临床科室）
（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中（责任部门各临床科室）
（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对非计划再次手术与手术并发症进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系（责任部门各临床科室）“”“”第四章医疗质量安全管理与持续改进49
十四、药事和药物使用管理与持续改进（责任部门药械科）
（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中（责任部门各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告，由药械科评估）（各临床医技科室篇）第一章坚持医院公益性
二、医院内部管理机制科学规范
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日（责任部门各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间（责任部门门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（三）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门传染病管理科；执行部门各临床医技科室）第二章医院服务
五、基本医疗保障服务管理（责任部门医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意
六、患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利（责任部门医务科）
（二）应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录（责任部门各临床医技科室）
（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续（责任部门各临床医技科室）
（四）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意（责任部门各临床医技科室，管理部门医务科）
八、就诊环境管理第二篇临床各科室创建二级甲等医院任务分解任务分解创建二级甲等医院评审标50准指标任务分解-临床各科室（含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科、重点专科等）一类指标（没有）二类指标（没有）三类指标
一、医院管理
（一）依法执业、医务人员严格遵守诊疗规范、常规（）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）3（）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）
1、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科2室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训4（）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（产科）（）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科）1（）年月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训2记录等（产科）320117
（五）公共卫生与应急管理、传染病管理1（）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）（）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）
34、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施2（）年月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、320117创建二级甲等医院评审标准指标任务分解1照片等（院办、医务科、急诊科）（）医务人员对应急预案知晓率达（各科室）
（七）财务与价格管理4100%、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者患者出院时，提供详细的总费用清单各临床9科室各提供一份及年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）20112012
（八）建设、设备和后勤保障管理、建筑布局体现以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要（）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）1“”
2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可3（）医院万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）250
二、医疗质量管理与持续改进
（一）建立健全院科二级质量管理组织医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全1（）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室）7科室主任全面负责本科室医疗质量管理（）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记3录（临床、医技科室）1（）科室质控记录本要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容（临床、医技科室）2
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患2创建二级甲等医院评审标准指标任务分解2（）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）2加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）43
（三）医疗技术管理医院至少应有一个重点专科（）重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）5
（四）专业部门质量管理与持续改进
3、非手术科室加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治1疗计划（相关科室）、手术科室（）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理（）若有重大2手术，必须报医务科备案12（）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录（）围手术期管理要到位术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方3式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等4（）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施（）择期手术患者术前待床日要＜天563（）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）（）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、产科）
78、门诊（）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医3师出诊人数占以上（门诊部）170%（）加强门诊病历的书写，甲级率（门诊部）、急诊科2≧85%（）年月以来急诊科医师排班表4（）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员（院办）1201172≧75%创建二级甲等医院评审标准指标任务分解3（）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案（）年月以来检验、放射、、超声、输血等科室小时排班表（检验科、放3射科、室、超室、输血科）420117ct24（）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）ct b（）急诊质量管理记录对急诊工作质量留观病人不超过小时；危重病人收住院5要有专车、专人护送；救护车出车不超过分钟；危重病人抢救必须有主治医师以6“48上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时等质量的监10控记录（院办、急诊科）”（）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录（）年月以来急诊抢救登记本统计本年抢救成功率7（）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责820117制；医务人员熟练掌握各种设备操作心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静9脉压测定、气管插管等（）急诊科邀请的急会诊医师必须分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（）确保急诊绿色通道畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）1010（）诊室设置内、外、儿科急诊室；急诊留观室（观察床位设置不少于核定床11“”位的）清创室；抢救室治疗室；监护室（院办、医务科）12
①②、重症医学科3%
③④;
⑤⑥（）床位数及使用情况登记，计算床使用率5（）专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位（）患者的1icu icu交接班本及危重病人抢救记录本；（）患者入、出重症监护病房的标准（）患者入、2icu3icu出重症监护病房的护送制度（）危重患者危重程度评分法；（）入住的患者危45重程度评分（）入住患者的预告知制度（）病房的质量管理记录67icu（）病房设备登记本及运行、完好状态的记录8icu9icu10icu创建二级甲等医院评审标准指标任务分解4（）设施及能源应急供应是否满足需要的记录（设备科、后勤科）（）其它各种医护人员熟练掌握规定的技术操作；病历记录规范、及时、签11icu署有预告知知情同意书12icu icu、医院感染管理（）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求相关重点部12门布局符合要求附布局图示（相关重点部门、院感科）（）、加强对医院感染控制重2
③点部门的管理院感科督促各相关重点部门按要求落实（）、手卫生4院感科督促医务人员按要求落实（临床、医技科室）5
（五）护理质量管理与持续改进
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系⑵建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符（护理部、各护理单1元）、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制⑴有护理工作制度、相关制度的监督机制资料（护理部、各护理单元）3
二、护理人力资源管理、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求（）各类护士的资质资料（护理部、人事科、各护理单元）（）年月以来护理人员排班本（护理部、各21护理单元）220117（）年月以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录（护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科）320117
三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程（护理部、各护理单元）1护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程（各临床护理单元）2
四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案创建二级甲等医院评审标准指标任务分解5建立基础护理质量评价标准（护理部、各临床护理单元）建立专科护理质量标准（护理部、各护理单元）12建立质量可追溯的机制，有年月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录（护理部、各护理单元）320117
六、危重病人的护理质量制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整（各护理单元）1保证监护仪的有效使用，定期检查，有年月以来检查记录（各临床护理单元）对重点部门进行重点管理，附年月以来定期检查记录、整改措施（护理220117部、重点部门）320117
七、制定并实施护理差错报告和管理制度制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附年月以来处理记录（护理部、各护理单元）120117有年月以来护理差错分析评价、改进措施记录（护理部、各护理单元）
八、手术室和中心供应室管理320117制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规（手术室、中心供应室）1中心供应室工作流程合理，附流程图（中心供应室）
四、医院服务2
（一）维护患者合法权益、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利（）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施（医务科、临床、医技科室）2（）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目（医务科、临床各科室）1（）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达（医务科、临床医技2科室）3100%（）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言，特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况（临床、医技科室）4（）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度（临床科室落实）
5、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等3创建二级甲等医院评审标准指标任务分解6（）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附年月以来的分析报告（医务科落实，临床医技科室存档）；
220117、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；41（）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成年月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录2等，临床医技科室负责完成年月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录20117等，年月以来医院的满意度调查结果科室存档）（党支部、医务科、临床科20117室）20117
（二）服务行为和医德医风、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意（）查看会诊制度的执行情况（临床、门急诊落实）33（）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况（临床、门急诊落实）
（三）服务环境和服务流程
4、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务（）有导诊、咨询台（门诊部）；（）门急诊提供轮椅和推车数量达标（门诊部、急诊科、后勤科）；（）门急诊提供饮水11和电话等便民措施（门诊部、急诊科、后勤科）
23、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目（）服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯（医务科、门诊部、后勤科）
22、优化流程、简化环节挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标（财4务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室）（）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送（临床各科室）、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷2（）有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环3节之间无缝链接（医务科、临床、医技科室）1第三篇三级医院创建任务分解学习年月日三级医院创建任务分解学习情况年月日各科室开始组织科内人员学习三级医院创建任务，查找我们201365201365目前情况与三级医院之间的差距，督导组成员有许丹副院长、医务科干事杨润花，现将我组督导情况汇报如下
一、药剂科只有三级医院创建学习小组成员（石扬波、田佳、袁苏莉、石华）在组织学习；
二、康复医学科全科人员在认真组织学习；
三、内三科督导组于时到该科，其诉已经结束学习；
四、内一科除田江涛（请假外出）、况琳（送病人）、付玲璐、李琼（人已由护理部调2026出该科）、张菊（产假），其余人员正在学习；2
五、儿科督导组于时到该科，其诉已结束学习，护理人员因考试操作，故能接受检查，除冉颖、冉星光（人学习）、田怡（请假）、罗苏燕（产假）、杨茜（辞职）、陈2037荣（进修），其余护理人员全在；该科医生已走；2
六、中医科该科主任、护士长外出学习，未组织学习；
二、科室设置（分）
三、人员配备（分）
四、医院管理（分）
五、医疗管理与技术水平（分）
六、教学、科研管理与水平（分）
七、思想政治工作与医德医风建设（分）
八、统计指标（分）
[1]医院应有正式的病房和一定数量的病床设施以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；
1.应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；
2.应有相应的、系统的人员编配；
3.应有相应的工作制度与规章制度；
4.应有相应的医院文化
5.配备要求
6.床位住院床位总数张以上科室设置501
（一）临床科室至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科
（二）医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学;科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室人员
（一）每床至少配备名卫生技术人员；
1.03
（二）每床至少配备名护士；4/14
（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；
0.4
（四）临床营养师不少于人；
（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低2于房屋1%
（一）每床建筑面积不少于平方米；
（二）病房每床净使用面积不少于平方米；60
（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于平方米设备6
（一）基本设备给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心4电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式光机、光机超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器x肺功能仪x b支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）
（二）病房每床单元设备与二级综合医院相同；
（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备
六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用
七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定评审标准医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持六重三不原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作“”假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率实行分制，分以上评为三级甲等，分－分评为三级乙等，分－分评为三级丙等医院等级不搞1000900终身制，实行动态管理此外，此次医疗质量综合考评标准突出了以病人为中心的750900600750服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会医院还“”须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊疗等，要求化验室检查报告在小时内出结果，还要有收费价格公示，提5/14供费用查询，实行费用清单制度24《三级综合医院评审标准》
一、医院功能与任务（分）
（一）医疗服务（分）能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务50在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务承担危急重症和疑20难病诊治任务，开展双向转诊
1.有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省
2.按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内
3.急救开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务
（二）教学科研（分）承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人
4.才并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务
151.承担国家、省（自治区、直辖市）科研课题
2.
（三）业务技术指导（分）履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生10技术和管理人才完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作
（四）预防保健（分）开展健康教育承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾
51.病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作
2.参与城市初级卫生保健工作
二、科室设置（分）医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应职能科室的设
3.置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要业务科室应在《医疗机构设置规30划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势
（一）临床科室（分）20一级专业科室6/14应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定
1.二级专业科室内科应至少设个科室，下列科室中地个为必设科室心血管、消化、呼吸、血液、
2.神经内科、肾内、内分泌等专业科室7外科应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室妇产科应妇科、产科、计划生育等专业科室儿科应设儿内、新生儿等专业科室重点专科重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立全院应有个以上的重点专科每重点
3.专科有张病床3应设综合重症加强监护病房（或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病20房（或称专科加强医疗病房）4icu
（二）医技科室及其他业务科室（分）除符合外，还应设信息统计室图书馆（室）
三、人员配备（分）10医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除30引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件
（一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的，病床床位与病房护士之比不少于，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士50%
10.4总数的，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理（分）20%
（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理（分）10
（三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任6应具有副主任医师以上技术职务（分）
（四）营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为（分）7
（五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定（12004分）医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例3
四、医院管理（分）
（一）组织管理（分）医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼140职人员负责
251.认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部7/14发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医
2.院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划作好执行进度发协调，检查、考核与评价
3.建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理
4.意识；医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培
5.训并获得培训证书只能科室的领导也要接受岗位培训有在职人员培训计划和经费医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度
6.
（二）信息管理（分）
7.≥80%有健全的信息管理组织和有关工作制度22图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要
1.档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》（国家二级）标准执行
2.对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理
3.
4.各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用
5.
（三）财务管理（分）
6.严格执行国家的有关财会制度，加强财经律15严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价
1.贯彻勤俭办院的方针，加强经营管理逐步开展成本核算
2.
（四）设备管理（分）
3.“”有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员19医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度保
1.证医疗工作需要保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置
2.医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证有关大型设备按卫生部有关规
3.定执行贵重设备要建立档案，专人管理
（五）总务管理（分）
4.、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度19般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度
12.主动、及时为医教研和职工生活服务做倒三下（下收、下送、下修），保证三通（水8/14通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做倒两满意（职工、病人）
3.有意外情况下的供电措施确保应急需要
（六）建筑管理（分）
4.医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符8合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范
1.医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理室内采光、色彩设计符合卫生学要求
2.医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动
（七）安全管理（分）有健全的医院安全保卫管理组织
3.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价
151.
2.、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等3消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度
（八）环境管理（分）、保持医院清洁卫生、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静171]
2、搞好院内绿化、美化和道路硬化、污水污物放射性物质等处理，有毒气体排放及消烟均应符合有关规定3
五、医疗管理与技术水平（分）4
（一）、医疗管理（分）480建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度有一位副院长分管业105务工作
1.制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施
2.建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进
3.行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监
4.督、检查、评价，提出改进意见必备的医疗质量管理组织有医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会坚持三级医师查房及各种病例讨论制度建立健全病历质量检查考核制度加强9/14院、科、主治医师三级的检查考核病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有
5.要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头对已发现的差错、事故要及时上报，正确处
6.理，吸取教训，总结经验，改进工作管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除三长一短（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科“”门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的以上65%加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化，坚守岗位医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作
10.效率缩短预约和发报告的时间检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部
11.临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）床学研究和临床用药的监督与指导
（二）、护理管理（分）、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全.护理管理体制
751、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理2切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗
3.、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广建立整体护理病历，并不断完善
4、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行
5.、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理
6、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人7员
8、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落915%实到个人、加强护理管理人员的培训护士长以上的管理人员必须接受国家和省（自治区、10/14直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书10
（三）、三基、三严培训与管理（分）、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能（简称三基）训“”“”45练，培养严格要求、严格组织、严谨态度（简称三严）1“”、三基培训必须全员参与，三基考核必须人人达标“”、要把三严作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终2“”“”3“”医护人员人人掌握手心复苏急救术
（四）、医院感染管理（分）
4.、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控40制医院感染1有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度
2.有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌
3.技术操作
4.有合理使用抗生素的管理办法、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求
5.、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）的要求》
6、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求7
（五）、输血管理（分）8严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区15血液三统一管理不得自找血源、自采自供血源
1.建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统
2.、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度3严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报
4.告和调查处理制度5输血科应达到卫生部有关规定的要求
（六）、技术水平（分）
6.医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的200转诊能正确处理复杂疑难病症临床科室（见附件一）（分）医技科室（见附件二）（分）重点专科（分）
1.
602.
603.6011/14（）、能开展附件一所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列1“”（）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度2（）、专业人才形成梯队（）、能开展与重点相应的实验研究（）、部（委）省级以上科研成果（）、国际间的3学术交流（）、每年在国家级（本专业领域核心期刊）或省级学术刊物发表的论文456篇7≥
2、护理（分）（）、重点专科护理达到国内先进水平（）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导（）、能承担中、高等卫生学校4201互利专业的临床教学（）、开展护理科研每年护理科研或革新项目项（）、每23年在省以上刊物发表的论文篇4≥25
六、教学、科研管理与水平（分）≥3
（一）、教学科研管理（分）有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组105织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作
451.有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价、有健全的教学和科研工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价
2.、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度3教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表标本模型、实验4动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要
5.、执行卫生部有关教学医院的管理规定
（二）、教学、科研水平（分）医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水6“”平
60、完成高等医学院校的临床实习任务独立培养硕士或博士研究生毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好
12.每年承担部委省级以上科研课题项
3.在统计年度内，在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文篇；参加国
4.≥2际学术交流次
5.≥20≥112/14按评审前三年统计，有省科技进步（成果）奖项部委、省科技进步（成果）奖项
6.≥1;≥2
七、思想政治工作与医德医风建设（分）
（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，65把社会效益放在首位（分）
（二）、有相应的管理体系和教育体制度（分）10
（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育（5分）5
（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明（分）
（五）、以病人为中心，优质服务（分）13
（六）、提倡敬业精神对技术精益求精，对工作认真负责（分）13
（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度（.6分）≥85%13
八、统计指标（分）入院诊断与出院诊断符合率手术前后符合率
1001.≥95%临床主要诊断与病理符合率
2.≥90%线电子计算机体层成像装置（）检查阳性率（无者，此项不占分）
3.≥50%磁共振成像装置（）检查阳性率（无者，此项不占分）
4.x ct≥60%ct大型光机检查阳性率
5.mri≥70%mri光摄甲片率
6.x≥50%临床化学室间质评全年平均及格（）
7.x≥40%血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数）
8.vis≤120免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上
9.di≤2细菌室间质评全国鉴定正确率
10.尸检率（新生儿尸检除外）
11.≥80%急诊危重病人抢救成功率
12.≥10%病房危重病人抢救成功率
13.≥80%
14.≥84%无菌手术切口甲级愈合率同一病例一周内再住院率（检查时确定病种，同级医院比较）处于同级医院较低水
15.≥97%平
16.住院产妇死亡率
17.≤
0.02%活产新生儿死亡率13/14麻醉死亡率
18.≤
0.5%门诊处方合格率
19.≤
0.02%门诊病历书写格式合格率
20.≥95%甲级病案率（无丙级病案）
21.≥90%陪护率（不包括爱婴医院产科病房）一人一针一管一灭菌执行率
22.≥90%住院病人治疗饮食就餐率住院病人就餐率医院感染率医
23.≤5%
24.100%
25.院感染漏报率100%
26.≥80%
27.≤10%
28.无菌手术切口感染率病床使用率适宜范围平均住院日≤20%天
29.≤
0.5%
30.85%-93%
31.≤18病床周转次数次年万元以上医疗设备、仪器完好率完成指令性任务卫生技术人员
32.≥17/三基考核合格率（合格标准为分）护理技术操作合格率（合格标准为
33.≥95%
34.100%
35.分）基础护理合格率（合格标准为分）特护一级护理合格率“”80100%
36.（合格标准为分）护理文件书写合格率（合格标准为分）（根据护90100%
37.90100%
38.理模式改革的需要，护理文件由各地自定）8090%
39.80≥95%开展整体护理病房数急救物品完好率常规器械消毒灭菌合格率
40.≥20%
41.100%
42.、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率年褥疮发生次数（特殊情况例100%外）成分输血使用率计算公式43100%
44.0年度各种成分血使用量（袋）年度各种成份血使用量（袋）年度全血使用量（袋）
45.70%=+单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准单位病种病死率低于×100%卫生部颁布的病种质量控制标准单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病
46.
47.种质量标准法定报告传染漏报率医疗责任事故发生次数
48.
49.
050.014/14第五篇三级医院评审临床科室台账三级医院评审临床科室台账要求据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（）
1.（标准操作规程）
2.sop科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证standardoperationprocedure科室台账（大本业务学习、培训考核记录等）
3.临床路径实施管理及单病种管理台账记录
4.6+手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账
5.其他随访记录、危急值登记本、不良事件上报等
6.医疗制度
7.十三项医疗核心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度医嘱管理制度医疗器械安全控制与风险管理制度和流程特殊药品存放、标示及储存管理制度非计划再次手术管理制度手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程主动报告医疗不良事件制度及流程岗位职责科室制定有完善的岗位职责并人人掌握诊疗常规和操作规程科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新抗菌药物分级管理制度以及类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等要求制定、完善、熟悉、规范执行i医疗台账交接班记录本危重、死亡、疑难病例讨论本业务学习记录纠纷差错记录本业务学习及培训内容对象和要求、诊疗常规、操作规程、全体医务人员，次年
1、心肺复苏技术培训资料12/、全体医务人员，次年
2、规章制度、岗位职责培训21/、全体医务人员，次年
3、三基培训31/、全体医务人员，次年需有考核记录
4、岗前培训（包括医疗核心制度、41/、新职工，新进人员上岗前文件书写、人文交流等）
5、业务学习台账
5、全体医务人员，月次6科室质控61/、科室质控组织科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，1科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组、科室质控计划在科主任的领导下，制定科室质量控制年度计划和目标，包括对科室质量控制活动2的存在的问题提出改进措施并组织落实等、科室质控活动科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗3菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进临床路径管理成立组织
1.成立临床路径实施小组建立制度根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办法
2.组织培训在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法实施及质量分析科室有临床路径的
3.实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等科室定期对临床路径实
4.施情况进行评估，对不足之处分析改进等单病种管理个科室个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理骨科髋膝关节置换术56心内科急性心肌梗死及心力衰竭单病种呼吸科成人肺炎神经内科脑梗死心胸外科冠状动脉旁路移植术手术医师能力评价与再授权、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示
1、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单
2、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制3其它台账4严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录建立危急值登记记录本建立医疗不良事件登记记录本（手术科室建立手术不良事件登记记录本），对不良事件分析上报，并进一步改进。
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