《医疗核心制度》课件

医疗核心制度医疗核心制度是医疗机构持续改进医疗质量和安全的重要保障核心制度涵盖诊疗、护理、药事、感染控制等关键领域，以规范医疗行为，提升医疗服务质量，保障医疗安全课程目标了解医保体系掌握医保政策提升专业素养掌握中国医疗保障体系的基本框架、深入了解医疗保险参保缴费、待遇保通过学习，提升医保相关知识和技能主要制度和政策，了解医保基金的管障、费用报销、基金管理等核心内容，为更好地服务参保群众打下坚实基理和运行，并能应用于实际操作础医疗保障体系概览医疗保障体系是国家基本公共服务体系的重要组成部分，是维护人民健康权益、保障社会公平正义的重要制度保障医疗保障体系包括基本医疗保险、医疗救助、大病保险、补充医疗保险等多个层次，形成覆盖城乡居民的医疗保障网医疗保障体系的构建，旨在为人民群众提供全方位、全周期、可持续的健康保障，促进医疗卫生事业健康发展医疗保险三大基金基本医疗保险基金工伤保险基金生育保险基金覆盖大多数城镇职工和居民，用于支付参保障因工作原因遭受事故伤害或患职业病保障生育妇女的生育医疗费用，支付生育保人基本医疗费用，包括住院、门诊、预的职工，用于支付工伤医疗费、伤残津贴津贴、产假工资等，促进人口再生育政策防保健等等医疗保险参保缴费医疗保险参保缴费是社会保障体系的重要组成部分参保缴费制度确保了医疗保险基金的筹集，为参保人员提供医疗保障参保登记1符合参保条件的个人或单位进行参保登记，建立参保档案缴费基数确定2根据参保人员的收入水平确定缴费基数，并根据缴费基数和缴费比例计算缴费金额缴费方式3可以选择个人缴费、单位缴费或个人和单位共同缴费的方式缴纳保险费缴费时间4通常情况下，参保人员需要按月或按季度缴纳医疗保险费医疗保险待遇保障住院医疗门诊医疗包括住院治疗、手术、康复治疗等费包括门诊治疗、诊查、化验、检查等用费用药品保障其他保障报销符合医保目录范围的药品费用包括急诊、救护车、器官移植等费用保障门诊慢特病用药保障门诊慢特病用药保障门诊慢特病用药保障是医保制度的重要组成部分，为慢性病和特殊疾病患者提供持续的用药保障保障范围涵盖高血压、糖尿病等常见慢性病，以及罕见病、重症疾病等特殊疾病住院费用报销政策报销范围1包括住院期间发生的医疗费用，如床位费、护理费、检查费、治疗费等报销比例2根据不同疾病、不同医疗机构、不同保险类型，报销比例有所不同报销流程3患者出院后，需提交相关材料到医保经办机构进行报销报销时限4一般情况下，医保经办机构在收到申请材料后，会尽快进行审核和报销大病保险制度补充保障缓解负担

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22.大病保险制度是基本医疗保险的重要补充,为参保人提供更减轻因患病造成的经济负担,提升患者的生活质量,维护社高额度的医疗费用报销会稳定覆盖范围资金来源

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44.覆盖基本医疗保险参保人,包括城镇居民、城镇职工和农村主要来自政府财政和基本医疗保险基金,部分地区也有商业居民保险公司参与医疗救助政策救助对象救助资金救助方式救助范围低保家庭、特困人员、重病患中央和地方财政预算安排，用直接支付、定额补助、限额内医疗费用、生活费、护理费等者、因病致贫家庭等于医疗救助报销等医保基金结构与管理基本医疗保险基金职工医保居民医保大病保险基金补充医疗保险商业医疗保险医疗救助基金慈善医疗基金其他医疗保障基金医保基金管理是保障医疗服务可及性、公平性和效率的关键基金管理主要涉及预算编制、基金征收、基金使用、基金监管、信息公开等环节医保基金收支平衡医保基金收支平衡是医疗保障制度可持续发展的重要基础实现收支平衡，不仅能够保障参保人享受基本医疗保障权益，还能促进医疗服务体系的良性发展90%10%参保率基金结余参保率是医保基金收支的重要指标，高参基金结余是医保基金的“蓄水池”，可以应保率意味着更多的资金来源对突发事件和应对医疗费用增长15%5%支出增长成本管控医疗技术进步和人口老龄化等因素导致医通过合理控制医疗服务价格、规范医疗行疗费用不断增长，需要加强基金管理和控为、加强医保监管，有效控制医保基金支制支出出医保基金运行监管合规性审查确保基金使用符合相关法律法规和政策规定，防止违规支出和资金流失财务审计定期对医保基金进行财务审计，评估基金收支情况，识别潜在风险和问题绩效评估评估医保基金使用效率和效益，衡量基金运行的整体效果，并不断优化管理措施风险防控识别和防范基金运行中的各种风险，制定相应的防控措施，维护基金安全稳定医疗费用控制措施合理用药控制医疗服务价格管控总额预算控制加强医保基金监管鼓励医生使用低成本、疗效好制定医疗服务价格目录，规范对医疗机构实行总额预算管理建立健全医保基金监管体系，的药物，减少不必要的药物使医疗收费项目和标准，控制医，控制年度医疗费用支出，提严厉打击欺诈骗保行为，确保用疗费用不合理增长高医疗资源使用效率医保基金安全运行定点医疗机构管理资质审核合同管理

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22.严格审核医疗机构资质，确保签订协议，明确医保支付范围医疗质量和服务水平、费用标准和管理要求日常监管绩效考核

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44.加强日常监管，定期检查医疗建立科学的绩效考核体系，对机构的运行情况，及时发现问医疗机构进行评价和激励题医疗服务监管体系多层次监管监管手段国家、省级、市级、县级多层次监管体定期检查、抽查、投诉处理、案件调查系，覆盖医疗服务全流程、行政处罚等确保医疗服务质量和安全建立健全医疗服务监管制度体系医疗服务价格形成机制成本核算1医院成本和服务项目政府指导价2基础医疗服务价格市场调节价3部分医疗服务价格价格谈判4药品和耗材价格医疗服务价格形成机制包括成本核算、政府指导价、市场调节价、价格谈判等多个环节通过成本核算确定医疗服务成本，政府制定部分基础医疗服务价格，市场调节部分医疗服务价格同时，国家通过价格谈判控制药品和耗材价格，维护医疗体系公平性和可持续性医疗费用结算流程患者就医患者持医保卡到定点医疗机构就医，医院根据患者的病情进行诊断和治疗，并开具医疗费用清单费用审核医保经办机构会对医院提供的医疗费用清单进行审核，核实医保支付范围和金额，剔除不合理的费用项目医保报销审核通过后，医保经办机构会将医保报销部分的费用支付给医院，患者只需支付个人自付部分的费用结算完成患者完成费用结算，并获得医保报销证明，医保经办机构会将相关数据记录在患者的医保账户中医保支付方式改革按人头付费按病种付费将医保资金分配给定点医疗机构对特定疾病，以疾病诊断分组为，按人头付费，促进医疗机构主依据，实行打包付费，控制疾病动管理患者健康治疗成本按服务项目付费复合型支付根据医疗服务项目制定相应的支综合多种支付方式，探索适合不付标准，鼓励医疗机构提供高质同疾病、不同医疗机构的支付模量、有效率的医疗服务式，提高医保资金使用效率医保智能结算系统医保智能结算系统是一个重要的信息化应用，它将医保基金管理、医疗服务提供和参保人员服务进行整合，提高医保服务效率系统涵盖了医保信息采集、数据处理、结算审核、费用支付、监管稽核等多个环节，实现医保基金管理的智能化和自动化医保经办机构工作流程受理申请1受理参保、报销、异地就医等申请审核材料2审核参保人资格、报销材料、异地就医证明等办理业务3办理参保登记、报销结算、异地就医备案等业务信息管理4维护参保人信息、缴费记录、报销记录等医保经办机构负责办理医疗保险相关业务，确保医保政策的有效执行医保信息化建设医保信息化建设是提升医保管完善医保信息系统，实现数据加强医保信息安全保障，防止运用大数据分析技术，提升医理效率、服务水平和监管能力共享和互联互通，提升医保经数据泄露和非法访问，维护参保基金监管能力，打击欺诈骗的关键办效率和服务质量保人员信息安全保行为，维护医保基金安全医保扶贫政策精准扶贫医疗救助医保扶贫政策旨在帮助低收入人群获得更好的医疗保障，实现精对符合条件的贫困人口提供医疗救助，确保基本医疗需求，防止准扶贫，促进共同富裕因病致贫、因病返贫•建立健全农村居民基本医疗保险制度，降低参保门槛，减轻•建立城乡统一的医疗救助制度，提高救助标准，扩大救助范参保负担围•完善大病保险制度，提高报销比例，减轻贫困人口因病致贫•加强医疗救助与医疗保险的衔接，形成多层次的医疗保障体风险系重点人群医保保障退休人员低保家庭

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22.退休人员医保待遇保障是重中之重，确保其基本医疗需求低保家庭成员医疗费用由医保和政府共同承担，减轻其经得到满足济负担重大疾病患者孕产妇

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44.重大疾病患者享受医保报销政策，帮助他们支付高额医疗孕产妇享受医保生育保险待遇，保障其顺利生产和康复费用医保省际直接结算省级医保经办机构1直接结算跨省就医人员2无需垫付就医地医保经办机构3实时审核省际直接结算是指跨省就医人员在异地就医时，医疗费用直接由就医地医保经办机构结算，无需患者垫付，提高了跨省就医的效率和便捷性跨省异地就医政策123异地就医备案医疗服务享受费用结算患者需在就医地医保经办机构进行异备案成功后，患者可持本人医保卡在患者在就医结束后，可持相关单据到地就医备案，并提供相关材料定点医疗机构享受医疗服务定点医疗机构办理费用结算医保基金投资运营投资收益风险控制惠及参保人医保基金投资运营追求长期稳定收益，为严格控制投资风险，确保医保基金安全，投资收益可用于改善医疗服务质量，提高医保制度的可持续发展提供保障最大程度降低投资损失参保人医疗保障水平个人账户管理个人账户资金使用范围账户管理个人账户资金由职工缴纳的基本医疗个人账户资金可用于支付本人及配偶参保人可以通过医保经办机构或网上保险费个人缴费部分，以及单位缴纳、父母、子女的医疗费用，以及参加平台查询个人账户余额，并进行相关的基本医疗保险费个人账户划入部分基本医疗保险的预防保健等方面的费操作组成用社会监督与公众参与信息公开意见征求监督举报宣传引导医保政策、基金管理、服务项建立医保政策制定、重大决策提供便捷的投诉举报渠道，及利用媒体平台和线上渠道，广目等方面信息及时公开，方便的公众意见征集机制，鼓励公时处理群众反映的问题，维护泛宣传医保政策，普及医保知公众了解医保制度，提高透明众参与医保管理，提出建议和医保基金安全，保障参保人员识，增强公众对医保的理解和度意见合法权益信任医保改革创新实践智慧医保建设医保支付方式改革通过信息技术应用，提升医保管理效率探索多种医保支付方式，推动医疗服务和服务水平模式创新，提高医疗服务效率实现医保数据共享，提高医保基金使用鼓励医疗机构提供优质高效的医疗服务效率，减轻参保人员负担，控制医疗费用不合理增长医疗保障体系展望未来医疗保障体系将不断完善，更好地满足人民群众的医疗保障需求重点将集中在以下几个方面深化医保制度改革，优化医保基金管理，加强医疗服务监管，提升医疗服务水平，促进医疗保障体系可持续发展。