中心医院医务科精细化管理细则

中心医院医务科精细化管理细则

一、“三基”理论与技能培训考核

（一）“三基”理论

1、书面集中考试

2、书面考试每周抽考不少于20名医师，一般安排在周三下午，考试时间1小时，详细名单由医务处抽取

3、科室层面自行安排在线考试，医务负责题库开放，规定每月考核至少一次，提议近月内安排两到三次，信息中心负责技术支持，科内保留试卷，并记录考试成绩考核计划由医务处在12月和6月底印发各科室

（二）技能考核

1、岗位培训，拟邀请外院专家与本院专科医师培训相结合，每月一次，一般每次在最终一周周五下午

（1）医疗急救理论知识（含心电图）包括医疗急救基础理论和医疗急救专业知识急诊心电图包括迅速型心律失常；异位心律；急性心肌梗死；传导阻滞

（2）医疗急救技能操作包括成人基础生命支持、新生儿基础生命支持、呼吸机时使用操作、成人气管插管等项目由ICU、急诊科、心脏科等负责，安排主

10、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当日的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的状况

11、进行各类穿刺、插管等操作必须在操作当日的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、成果及患者一般状况、术后注意事项等

12、术者应在患者手术前（未实行麻醉前）查看患者并有记录，注意患者一般状况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等

13、手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不详细；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量记录不详细

14、术后3天内无上级医师或术者查房记录

15、术后3天内无持续病程录，每天至少1次记录有关患者术后状况日勺病程记录【辅助检查与医嘱】

1、医嘱（护理级别）与病情不符

2、检查汇报单与医嘱或病程不吻合者，患者应根据医嘱进行各项检查，并在当日的病程中记录检查项目名称、时间、措施及成果附件3运行病历诊断质量检查表科室:病人姓名:床号:住院号检查者:序号检查内容是否备注现病史可以反应本次疾病起始、演变、诊1断过程，与主诉、体格检查、初步诊断相一致鉴别诊断时，应尽量包括所有也许的2疾病，至少要3个有关疾病3诊断对的、诊断计划详细明确4辅助检查汇报单与医嘱、病程相符合5上级医师查房诊断意见明确、详细6有诊断知情同意记录，内容符合规范7诊治过程合理，符合医疗原则和规范药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记8录、有处理）病情变化时及时记录病情演变的过程，并9有分析、判断、处理及成果10对重要的1治疗有详细记录11对治疗中变化药物、治疗方式有理由及记录附件4抗菌药物合理使用自评表患者姓名性别—年龄床号住院号患者属性医保口自费口诊断有无使用抗菌药物无口（若无则如下不填）有□使用抗菌药物指征病原学检查口防止用药口经验用药口其他口第一次使用抗菌药物病程记录中有无阐明有口无口与否联合用药是口否口抗菌药物名称

①②③④⑤剂量、使用方法及疗程抗菌药物效果:显效口有效口无效口副作用:更换抗菌药物的理由:病程记录中与否有更换阐明:有口无口抗菌药物与否属自费:是口非口若属自费有无履行告知:有口无口抗菌药物费用:药物比例:使用抗菌药物自我评价合理口基本合理口欠合理口不合理口主任主治医师住院医师自评日期附件5医疗关键制度质量检查表会诊制度检查项目检查时间科室状况整改状况检查时间

1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请有关科室会诊；

2、不执行上级医师或会诊医师意见，私自盲目处理病人；

3、病历中无会诊意见的反应；

4、急会诊未在10分钟内抵达；

5、急会诊登记本时间记录未详细至分钟；

6、一般会诊未在48小时内完毕；

7、有医嘱无会诊记录单围手术期管理检查表科别姓名住院号主管医生术前诊断手术方式检查项目检查成果备注麻醉师查看病人记录有无术前诊断与否明确明确不明确手术指征有无术前常规准备状况完善不完善输血同意书有无I类切口与否防止用抗生素有无术前谈话记录有无术前小结有无术前讨论记录有无新开展重大手术准入有无其他急危重病人管理检查表检查项目科室状况整改状况

2、值班医生对科室危重病人状况与否理解（人数、诊断、病情）；

2、对危重病人与否作到床头交班；

3、对危重病人与否准时记录病程；

4、上级医生与否按规定对危重病人进行查房；

5、危重病人合并跨科疾病与否请会诊；

6、病历中与否向家眷告知病情的记录；检查时间:检查人员签名:交接班记录检查表检查时检查时检查项目科室状况整改状况间间

3、与否更换交接班记录本；

2、与否作到每日两次交班；

3、值班医师与否准时书写交接班记录；

4、对新入、病危、病重、手术及病情出现变化的病人与否交班；

5、交班内容与否清晰、明了；

6、交班时间与否填写；

7、交班医师与否签名；附件6临床诊疗规范督查要点

1、门诊病人诊断规范

（1）门诊执行首诊负责制，专科会诊制；

（2）三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特殊检查者除外）；

（3）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单；

2、急诊病人诊断规范

（1）在急诊各科工作的医师须具3年以上临床工作经历；

（2）急诊接诊时间＜5分钟，危重病人立即接诊；

（3）危重病人检查有专人陪送，等待时间〈5分钟；

（4）急诊病人有登记，留观病人有交班，急救病人床旁交班；

（5）留观病人有观测病历，急救病人有急救病历；

（6）急诊留观时间不超过3天，留观24小时以上应有上级医师查房或会诊；

（7）危重病人住院前须有合适日勺维护生命体征处理；

3、住院病人诊断规范

（1）住院病人有院前卫生处理，传染科病人有消毒隔离；

（2）一般病人完毕检诊时间＜2小时，危重病人立即检诊；

（3）一般病人由值班医师处理并汇报上级医师，危重急救病人由二值班医师检诊；

（4）一般病人实行诊断措施时间〈2小时，危重急救病人立即实行；

（5）一般会诊24小时内到位，紧急会诊30分钟内到位，急救病人会诊10分治以上大夫主持考试

2、以上机实际操作、口试、书面考核相结合模式

3、每项目每位年轻医师每六个月至少轮训一次，培训合格者每年仍需参与一次复训

二、医疗质量检查

（一）检查计划

1、每周医务处安排二次以上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击检查，或根据工作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于督促工作

2、每周科室至少进行一次医疗质量自查或自评，方式和内容由科室确定

3、主治医师查房1次/日，副主任、主任医师及科主任查房1次/周；各科上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进行医疗质量检查和控制

4、各科主任及科室管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作等方式，每周对全科医疗质量进行检查

（二）检查规定

1、每次检查重点在于发现问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高

2、检查指标能量化日勺量化，不能量化的书面表述钟内到位;6住院医师查房2次/日，主治医师查房1次/日，副主任或主任医师查房1次/周；7每位病人至少1次科主任查房入院24小时内出院或死亡除外；87日内未明确诊断或实行重大诊断措施前应组织科内或全院会诊讨论；9出院病人须有主治医师以上的上级医师审批；10转科或转院病人需科主任或医务处审批；11死亡病人2小时内送出病房，1周内完毕死亡讨论；12准时完毕住院病历和病程记录

4、诊断规范1医务人员纯熟掌握本专科疾病诊断常规和诊断原则；2诊断根据须符合诊断原则；3一般病例由主治医师确诊，疑难病例由副主任或主任医师确诊；4重大疾病或特殊病人须会诊讨论确诊；5死亡病例应全科讨论确立最终诊断和死亡原因；6非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；7特殊或有创检查须副主任以上医师同意，诊断性治疗由科主任审批；8一般病例三日内确诊，疑难病例原则上7日内确诊；9准时完毕入院常规检查必须做的常规检查入院后三天内完毕，必须的I特检五天内完毕，危急重病人的必要检查急诊完毕

5、治疗规范1医务人员熟悉本科疾病治疗常规和疗效原则;2一般病例治疗方案由主治医师制定，疑难危重病例由副主任或主任医师制定；3非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；4重大疾病和特殊病人治疗方案应会诊讨论决定；5治疗方案和重要治疗措施有明确记录；6有创性治疗措施应由上级医师审批；7导致器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务处审批；8修改治疗方案应有上级医师指示；9因治疗出现的I副作用应明确记录并报上级医师；10重要治疗措施应在确诊后及时实行；

6、急救规范1各科室有本专科危重病急症急救常规；2急救室监护、急救设备及药物完备；3有急救任务时，值班医师应立即抵达现场开展工作并汇报上级医师；4有急救任务时，二线医师10分钟内抵达现场，需要会诊讨论时应于1小时内实行；5维持生命体征的急救措施立即实行；6急诊检查标本一到立即检测并及时汇报成果；7需用血时，血液1小时内到位；8急救手术在诊断确立后1小时内实行；9重大灾害处理或群体急救应由医务处或总值班、院领导统一调度；10对病人生命体征日勺监护3分钟内实行;

（11）急救病例须经上级医师指导，重大急救由科主任直接指导；

（12）急救记录应于急救完毕后6小时内完毕；、手术规范7

（1）认真执行手术及有创操作分级分类管理规范，严禁超越权限实行手术；

（2）应有本专科常见疾病手术日勺围术期控制方案；

（3）择期手术术前应有上级医师查房意见，手术方案有上级医师审批意见；

（4）重大手术须经会诊讨论决定手术方案和时机；

（6）致残手术须报请医务处同意和立案；

（7）严格执行术前谈话和签字制度；

（8）当日术前术后病人应有书面交班；

（9）术者及麻醉师手术前一日查看病人，检查术前准备状况；

（10）甲乙类手术必须实行术中监护；

（11）术中更改手术方案或出现紧急状况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报病人家眷签字承认；

（12）择期手术住院5日内实行（特殊病例除外），急诊手术当日实行；

（13）传染病病人手术应严格实行隔离措施；

（14）手术后生命体征不稳定者，必须在手术室或ICU稳定生命体征后方可送回病房；

（15）准时完毕手术记录、麻醉记录及术后记录；

（16）严禁私自实行非本专科手术；

8、围术期管理规范

（1）术前诊断明确;2术前完毕下列检查;血常规、血型、交叉配血、凝血功能、电解质、肝肾功能、心电图、胸片、B超以及专科特殊检查3术前手术医生查房；特指上级医师查房或术前讨论4术前术后麻醉师访视病人；急诊和局麻手术术前检查和麻醉访视酌情而定5手术方案合理；6麻醉合理；7术中规范处理意外状况；8术中术后进行生命指征监测；9无菌手术术后切口没有感染；10术后引流管处理符合规范；11术后复查下列各项常规血、尿常规、电解质酸碱平衡、专科特殊检查12有术后并发症处理预案;附件7常见病诊断规范考核评分表科病种名称考核人员考核时间总分:项目原则分值得分

1.以医院下发入院常规检查为根据

102.自订检查原则8检查

3.缺乏对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查

64.检查不规范

01.以指南为根据（无指南以“专家共识”、10“提议”等权威证据）

2.以教科书为根据诊8断hpr

3.自订诊断原则

64.诊断原则不规范

01.以指南为根据（无指南以“专家共识”、10鉴别诊断“提议”等权威证据）

2.以教科书为根据

83.自订鉴别诊断

64.考虑不全面

01.已具有完整的中西医结合治疗体系

102.已形成完整的中西医结合诊断常规8治疗

3.中西医结合治疗常规明确

64.无中西医结合治疗常规

01.以通用原则判断疗效10疗效

2.自订疗效原则

63.疗效判断原则不规范

01.已形成与诊断治疗相适应的系统化处方根据

102.已形成中西医结合辨病辨证的协定处方6药物

3.具有中西医结合的协定处方

64.无协定处方

01.有注意事项，针对性强10注意要点

2.有注意事项，针对性不强

63.无0附件8门诊病历检查表病历检查内容科室医师姓名L首诊医师负责

2.主诉主诉精炼

3.首诊病历现病史书写完整精确与主诉相符

4.与诊断及鉴别诊断有关的重要阳性体征不得遗漏

5.进行有关常规检查，申请单书写规范

6.有详细诊断及处理措施

7.病历、申请单医师签名

8.第二次就诊诊断未明确者应a.提议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院第二部分医务科内部管理流程【医务处职责与管理】医务处是医院日勺医疗业务管理科室，重要负责医院日勺医疗质量管理、三基培训管理、病案管理、协调各临床科室正常运转与对外业务往来工作、组织实行多种公共卫生突发事件的处置等

一、详细职责

（一）制定全院医疗发展规划和工作计划，组织实行医疗业务全过程管理包括业务开展、专科建设、质量管理等

（二）负责定期组织医疗质控活动，检查全院医疗技术人员的I业务培训和技术考核

（三）深入科室，调查理解状况并提出改善意见，协调各科室之间的关系，督促各项规章制度的执行和贯彻，并按照医疗原则和医疗管理制度妥善处理好多种医疗问题

（四）根据国家颁布的法规、条例、原则，结合医院的J实际，组织医务人员认真贯彻执行，不停提高医疗质量

（五）建立健全急诊及突发公共卫生事件应急方案，对重大急救、院内大会诊和院外会诊及时组织和参与

（六）各类人员和技术准入（包括医师执业资格准入和医疗技术准入等）

（七）上级部门指派的各项指令性医疗任务的组织贯彻

二、素质规定

（一）做事先做人，做人做心态规定大家以良好的I心态来工作;

（二）要摆正位置；

（三）要多提建设性意见，少提破坏性意见；

（四）与领导多沟通；

（五）永远不要强调理由；

（六）既要不拘小节，又要从细处着手；

（七）要懂得付出；（A）要强调团体协作，有执行力；

（九）做好各项工作记录

三、详细事务

（一）科内培训培训时间每周一下午16点始进行培训重点作为医务处应当懂得做什么，应当懂得怎样做

1、医务处管理流程;

3、检查内容、原则、措施随工作开展可以合适充实完善

4、对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改三检查内容附表见后

1、病历质量1完善检查、注反复查2三级医师住院、主治、副高以上需掌握内容检查3诊断与鉴别诊断检查4病程记录5三合理检查

2、科室质量控制组织及其活动状况1质量控制小组与否健全2活动计划及贯彻状况3整改方案及措施

3、会诊检查

4、多种专题记录本检查

5、术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查

6、交接班状况检查

2、医疗法律法规、部门规章;

3、医院管理制度；

4、医院下发的多种医疗文献；

5、碰到哪些事可以由自己立即处理，哪些工作需汇报后做的，哪些问题要交领导处理时等每次培训结束后，进行现场考核，保证人人都纯熟掌握医务处所有工作

（二）分工赵XX——大外科；医疗质控钱XX——大内科；电子病历管理孙XX——医技科室（包括麻醉科、介入科）；三基；病历复印李XX一—执业医师管理、放射管理、卫生支农、外联

（三）规定

1、每上半周（周三前）至少下一次分管科室，如参与早交班、查房、质控活动、科务会等，并做好有关记录

2、每周五16点召开科室例会，总结一周工作，布置下周安排

3、无论谁接到指令（含领导布置日勺任务、临床提出的规定、意见与提议等），2小时内启动该项工作，2天内完毕任务，最迟不超过1周，并在结束后及时反

4、原则上谁分管谁负责，但当分管人员不在时，实行接待分级负责制，至少科内要留一人，不能全下临床

5、无论谁接到上级来文后，首先自身要吃透精神，根据医院实际，1周内制定出初步方案，可规定全科讨论，必要时邀请大内、大外主任参与四详细操作

1、三基1出题人第一出题人周莹，第二出题人周林2出题时间每周一下午下班前3题源本院管理题，包括关键制度、院感管理、传染病管理等4题型名词解释、填空、是非题、选择题、问答题5考查对象本院45岁如下临床、医技人员6考核时间每周三16点一17点7监考人员科教、人事、医务、医事中抽取8阅卷人员有关专业科秘书9阅卷时间周四下午17点前结束10合格分80分11每周五前由周莹统一制作成绩表，不合格者，安排次周三补考

2、医疗质控1负责人第一负责人许筱云，第二负责人许兰2时间每周

一、三按医疗质量检查方案规定制定本次检查内容3检查人随机抽科秘书4检查表由负责人制作检查表，布置下发给科秘书5检查时间上半周检查规定在周二下班前完毕，下半周检查规定在周四下班前完毕6小结由负责人分别在周

三、周五前书面汇总两次检查成果，对不合格项及时反馈给科室，或请医务处主任一起参与7总结每月底把当月所有检查内容，所有汇总，针对共性问题在有关会议院周会、科主任会、科秘会等上传达【医务科常见管理流程】

一、平常接待流程

（一）有关部门来院检查主管部门或专题检查部门V分解任务发热门诊放射防护其他专题检查腹泻病门诊如三甲复核、放射科门诊部、院感科、防止保健科有关部门二患者或代理人

1、复印病历1在院病人患者或代理人—身份证、代理人身份证及委托V该病区医护人员携带在院病历医务处登记需证明文献与复印材料病案室复印2出院病人患者或代理人身份证、代理人身份证及委托提供出院小结或需复印病历住院号病案室登记需证明文献与复印材料I告知病案室复印

2、输血保证金审核患者或代理人身份证、输血保证金审核单医务处

（三）公安部门、保险机构或律师公安部门保险机构或律师简介信及警官证简介信及委托书提供需复印病历住院号医务处登记证明材料病案室复印

7、三基三严检查考核

8、终末质量控制

（1）病历归档时限检查

（2）出院病历质量检查

9、病种质量检查

（四）检查反馈

1、多种检查计划严格执行，责任到人

2、每次检查前由组织检查者制定出检查详细方案、规定、环节、内容、原则和检查表格等，并负责组织检查人员，严格原则，组织实行

3、每次检查有计划、有内容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落到实处，促使我院医疗质量持续改善、稳步提高

三、人员与技术准入由医务处根据卫生主管部门有关管理与技术规定进行准入

（一）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；严禁使用已明显落后或不再合用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术

（二）由医疗质量管理委员会全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的I评价包括提出医疗技术准入政策提议；提出限制使用技术项目的J

二、平常工作流程

（一）会诊科室会诊申请单医务处审核

1、院内会诊盖章并告知被邀科室有关人员复印会诊申请单按科室提请约定期间医务处有关人员携会诊登记本到会诊科室

2、院外会诊科室会诊申请单医务处审核会诊单上盖章被邀科室进行医患沟通并签字约请有关医院家眷送原件或医务处会诊单被邀医院约定专家来院方式邀请科室支付会诊费

（二）危重病人登记各科下班前上报当日危重病人单医务处纸质登记电子备档

（三）执业医师办理流程△注册所需材料

1、《医师执业注册申请审核表》；

2、《医师注册健康检查表》；

3、《医院聘任证明》；

4、《医师资格证书》复印件；（用16开纸复印，并在空白处写上“系原件复印”字样）或医师资格考试成绩原件

5、申请人有效身份证复印件；（用16开纸复印，并在空白处写上“系原件复印”字样）

6、2寸免冠正面半身同底照片3张（其中2张分别贴在《医师执业注册申请审核表》和《医师注册健康检查表》上，1张背面写上姓名、科室、身份证号，并用信封装好）

7、在外地获得的医师资格证书，需单位当地的卫生行政部门出具《医师资格证书》系在当地获得，并未在当地医院进行注册的证明

1、引进临床专家及它院外调进本院医师引进临床专家及它院外调进本院医师携医师资格证及医师执业证医务处领取执业医师变更表本人须持变更表到原单位盖章原单位主管部门审核盖章本人持变更表到本院经院领导签字并盖医院章省卫生厅审核办理

2、应届毕业生分派进本院医师应届毕业生分派进本院医师V按卫生部门指定期间网上填写执业医师考试申请考核合格医务处领取执业医师登记表按省卫生厅规定填写并提供有关材料医务处统一持表，经院领导签字并盖医院章省卫生厅审核办理

（四）新技术新项目申报流程填写新技术新项目申报表科内或邀请有关部门研究讨论医务处组织医事、大科主任及拟开展科室等部门讨论必要时医疗质量管理委员会研究院领导审核提议及有关日勺技术规范和准入原则；负责探索和限制使用技木项目技术评估，并出具评估汇报；对重大技术准入项目实行效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的征询工作

（三）严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评估的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同步要具有对应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务处审核和集体评估

（四）科室新开展一般诊断技术项目只需填写“申请表”向医务处申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内欧I,由医务处组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的J,由医务处向卫生厅申报，医务处负责联络和催促执业登记

（五）申请开展第二类技术及部分三类技术由科室向医务处提交如下有关材料（详细表格可在省卫生厅或省医学会网站上下载）

1、医疗机构基本状况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等）以及医疗机构合法性证明材料复印件（由医务处提供）；

2、拟开展新技术项目有关欧I技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员状况；

3、拟开展新技术项目有关规章制度、技术规范和操作规程；

4、拟开展技术项目的可行性汇报；

5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料

（六）各类医疗行为个人资质准入，由各科主任负责管理

（五）重大手术审批流程填写重大手术审批单邀请麻醉等部门会诊讨论医务处必要时组织医事、大科主任及拟开展科室等部门讨论拟开展科室做好术前有关准备，如术前讨论、签订知情同意书、手术有关应急预案等院领导审核

（六）甲类手术立案流程填写甲类手术立案表至少在术前一日书面形式交医务处

三、院内急救处理流程重要有关科室主任、主治医师等医护护士准冬急救车、急救用品等注院内突发猝死或心肺骤停等应急急救，要在第一时间呼喊急诊室（内线

666、999）

四、临床检查流程医务处明确检查内容、人员、日期院领导审核、承认医务处准备检查表单告知有关检查人员到对应检查科室检查人员记录合格与不合格项现场反馈事后反馈被查科室及时纠偏、验证签字医务处召集有关人员讨论研究制定方案▲-------分管院长审核、承认-------------------------

五、医疗质量管理委员会或专题工作会议流程

（一）会议前医务处初定会议时间、内容、参与人员院领导审定医务处准备会议材料向院办申请会议场所V短信平台告知参会人员r------------------------------------------------重要会议另行告知

（二）会议中医务处参会人员签到院领导或医务处主持医务处干事记录院领导发言医务处等有关职能部门下达会议预定详细内容参会人员发言形成会议初步决策

（三）会议后医务处形成会议纪要医务处组织讨论并修订、形成文献院领导审核签字；必要时党政联席会讨论决定医务处干事复印对应文献携文献下发签字本进行文献下发科室接受人员签字

1、手术科室医生手术操作日勺准入

（1）手术种类-基本,较困难，困难手术

（2）术者分类-明确年资，已完毕例数，可以参与那种类别的手术

（3）术中承担任务分类-主刀，一助，二助等

2、非手术科室有创操作准入

3、医技科室签发汇报资格准入，复查汇报资格准入

四、各类委员会规定（-）在如下状况下须召开委员会工作会议

1、审议、制定管理方案、原则及检查评估措施

2、每季度召开一次全体委员会会议，评价质量，调查分析缺陷或隐患的原因及性质，并提出改善措施

（二）平常工作由对应职能部门详细贯彻

1、开展专题工作的调研

2、专题检查工作的布置、督导

3、工作小结、分析及运行状况汇报

4、起草有关文献

5、委员会会议的安排并记录

6、搜集主管部门及临床的有关信息附件1住院病历质量鉴定原则表

1.住院病历质量鉴定原则包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项

2.住院病历质量鉴定分轻度、中度、不合格三级

（1）每份病历扣分W15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达1630分为中度〜缺陷，等同为乙级病历；扣分231分为不合格病历（2住院病历质量鉴定原则中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历

3.检查中对已发既有一项重度缺陷的I病历不得终止检查，仍需按原则逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号

4.各项原则分扣完为止，不进行倒扣分附件2病历具体检查标准【入院记录】

1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断

2、现病史描述缺乏与鉴别诊断有关的I阳性或阴性资料

3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征

4、专科检查记录需要记录专科特殊状况，并注意查体精确、与临床实际相符合

5、初步诊断书写注意疾病名称规范以ICD-10为原则，不得臆造疾病名称

6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应72小时内书写确定诊断，确诊日期【病程记录】

1、对患者应按规定期间记录病情，详细详见关键制度

2、患者住院时间超过一种月应有一次阶段小结

3、治疗不妥包括滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查成果不符、对于患者出现的异常体现或检查成果治疗不及时，延误病情等等

4、检查不妥包括检查目日勺不明确、未根据患者病情及时做对应的检查或阳性成果未及时复查而延误病情等等

5、病情变化时未记录详细变化状况、病情变化的原因及采用对应措施等，或采用了对应的措施而没有记录

6、检查成果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见

7、患者的治疗方案，或对诊断及预后故意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简朴，不能体现治疗日勺意义

8、病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采用其他治疗方式的根据

9、主治医师以上医师查房应根据不一样患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语替代查房意见。