机动车交通事故责任纠纷起诉状实例

庆亭包柘以1（机动专交通事效黄收的%）说明为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等1本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写

2..本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本3表中勾选项可以在对应项打您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写；“J”★特别提示★《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定“民事诉讼应当遵循诚信原则”如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任当事人信息姓名张三（以下据实填写）性别男□女口出生日期年月日原告（自然人）民族工作单位职务联系电话住所地（户籍所在地）经常居住地名称住所地（主要办事机构所在地）注册地/登记地法定代表人/主要负责人职务联系电话统一社会信用代码原告（法人、非法人组织）类型有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有口（控股口参股口）民营口有13姓名单位职务联系电话代理权限一般授权口特别授权口委托诉讼代理人无口送达地址（所填信息除书面特别声地址收件人电话明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话是口方式短信_________微信________传真___________邮箱______是否接受电子送达其他_________否口名称某保险公司（以下据实填写）住所地（主要办事机构所在地）注册地/登记地法定代表人/主要负责人职务联系电话被告（保险公司或其他法人、非统一社会信用代码类型有限责任公司口股份有限公司口上市公司口其他企业法人口法人组织）事业单位口社会团体口基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有口（控股口参股口）民营口姓名:性别男口女口出生日期年月日被告（自然人）民族工作单位职务联系电话住所地（户籍所在地）经常居住地名称住所地（主要办事机构所在地）注册地/登记地法定代表人/主要负责人职务联系电话统一社会信用代码第三人（法人、非法人组织）类型有限责任公司口股份有限公司口上市公司□其他企业法人口事业单位□社会团体□基金会口社会服务机构口机关法人口农村集体经济组织法人口城镇农村的合作经济组织法人口基层群众性自治组织法人口个人独资企业口合伙企业口不具有法人资格的专业服务机构口国有口（控股口参股口）民营口姓名性别男□女口出生日期年月日第三人（自然人）民族工作单位职务联系电话住所地（户籍所在地）经常居住地诉讼请求和依据年月日至年月日期间在医院住院（门诊）治疗，累计.医疗费万元（以下据实填15发生医疗费元写）医疗费发票、医疗费清单、病例资料有口无口住院护理天支付护理费元（或护理人员发生误工费元），或遵医嘱.护理费短期护理发生护理费元2住院证明、医嘱等右口无口,营养费营养费元3病例资料白口无口.住院伙食补助费住院伙食补助费元4病例资料有口无口误工费年月日至年月日误工费元

5.交通费交通费元

6.交通费凭证有口无口残疾赔偿金残疾赔偿金元

7.残疾辅助器具费残疾辅助器具费元

8..死亡赔偿金、丧葬费死亡赔偿金元，丧葬费元

9.精神损害赔偿金精神损害赔偿金元

10.其他费用主张费用元11事实和理由交通事故发生情况年月日时分在（事故发生地点），被告驾驶的车牌号为

1.XX XX XX XX XX XX的车辆与原告（或驾驶车牌号为车辆）发生交通事故，导致原告受伤（或XX XX车辆、财物受损）交通事故责任认定本次事故经警察大队出具号道路交通事故认定书，认定在本次事故中原告

2.XX XX负责任、被告负责任XX XX机动车投保情况被告驾驶车牌号为的车辆在被告保险公司投保保险，其中，交强险元，

3.XX XX XX期限自年月日起至年月日止；第三者责任险义元，期XX XX XX XXXXXXX限自年义月义日起至义义年月义日止XXXXXXX其他情况及法律依据原告经济损失如上，被告是否涉嫌刑事犯罪，是否被采取强制措施或羁押地点，

4.是否采取保全措施等.证据清单（可另附页）5奥以（谷学、差章）:LA©朗。