2024年市医疗质量十八项核心制度评价标准

年市医疗质量十八项核心制度评价标准2024检查人检查日期医院名称医院负责人签字:序号评分项目评分要求评分方法评分十八项核心1资料准各齐全未落实扣1分1制度掌每人1分，掌握不全扣

0.5分，基2抽查各级医师及医技人员（三名）对18项核心制度掌握情况3握情况（4分）本不掌握扣1分3覆行首诊负贡制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人未落实扣1分14首诊负贡制危三病人有专人护送未落实扣1分1度（3分）一份病历

0.5分，记录不规范扣5抽查二份门诊病历，记录完整，可追溯

10.5分，扣完为止有三个不同级别的医师查房，三个不同级别的医以包括但不限于6未落实扣1分1三级医师查主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师房制度（4分）抽查二份运行病历和住院病人，及时查房并书写查房记录，记录一份病历1分，记录不规范扣1分，73规范扣完为止8会诊制度（6根据病情紧急程度，分急会诊和普通会诊，会诊按规定时限到位未落实扣1分1分）9有统一会诊单格式及填写规范，制定各类会诊的具体流程一项未落实扣1分2抽查二份病历，会诊单中记录会诊情况，病程中记录会诊意见的10一项未落实扣1分2处置情况11邀请外院专家会诊履行相关手续，有会诊资质未落实扣1分112按照国家相关标准制定本机构的分级护理制度未落实扣1分113查看两名患者分级护理措施落实情况一项未落实扣0・5分，扣完为止1分级护理制医务人员是否根据患者病情和（或）自理能力变化动态谓整护理14度（3分）未落实扣0・5分

0.5级别15患者护理级别有明确标识未落实扣0・5分

0.516医院注立全院性医疗值班体系，明确值班岗位职贡未落实扣

0.5分

0.517总值班人员接受相应的培训并经考核合格未落实扣

0.5分

0.518值班表在全院公开，涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间一项未落实扣0・5分1值班和交接班19值班人员不得擅自离岗，休息时应在指定的地点休息未落实扣

0.5分

0.5制度（5分）20抽查值班人员通讯畅通情况未落实扣

0.5分

0.521查看一名四级手术患者当日和一名急危莹患者床旁交班情况一项未落实扣0・5分122交接班内容有专册记录，并有交接班人员共同签字确认一项未落实扣

0.5分123医院及临床科室有明确疑难病例的范围一项未落实扣

0.5分1疑难病例讨论24制度（6分）疑难病历讨论由科主任主持，全科人员参加，应当至少有2一项未落实扣

0.5分1人具有主治及以上专业技术职务任职资格疑难病历讨论记录有统一格式和模版，有专册记录，主持人审核一项未落实扣

0.5分2并签字，讨论结论记入病历25讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见，字迹26一项未落实扣

0.5分2清晰，记录医师签名等）27医院及临床科室有明确急危主患者的范围一项未落实扣

0.5分1总危莹患者28医疗机构注立抢救资源配置和紧总调配机制一项未落实扣

0.5分1抢救制抢救记录规范，记录时间具体到分钟，主持抢救的人员审核并签一项未落实扣0・5分度（5分）字29230危王病人抢救登记本登记齐全，书写病危通知书内容规范一项未落实扣

0.5分131科室有明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围，并严格执行一项未落实扣0・5分1术前讨论制32度（3分）抽查两名手术患者术前讨论记录，记录中应有术者参加一项未落实扣

0.5分133病历中有术前讨论的结论一项未落实扣0・5分1抽查两份死亡病例，一周内完成讨论，尸检病例在尸检报告出具34死亡病例讨论一项未落实扣

0.5分1后一周内再次讨论制度（5分）35死亡病例讨论由科主任主持，在全科范围内进行，必要时邀请一项未落实扣

0.5分1医疗管理部门和相关科室参加死亡病例讨论记录有统一格式和模版，有专册记录，主持人审核并签字，讨36一项未落实扣

0.5分2论结论记入病历37医院定期对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见一项未落实扣0・5分1抽查两名在行检查或治疗的患者，是否采用至少两种身份查对方一项未落实扣

0.5分查对制度（1分）式38139医院注立手术安全核查制度和标准化流程一项未落实扣0・5分1手术安全核查麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确一项未落实扣

0.5分1制度（3分）认后在（手术安全核查表）上签名4041手术安全核查表应纳入病历未落实扣1分142注立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录一项未落实扣1分2手术分级管理43注立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案一项未落实扣1分主2生制度医院对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限一项未落实扣0・5分（5分）进行动态调整44145新技术和新项注立本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新一项未落实扣1分246目准入制注立新技术和新项R审批流程,所有新技术和新项R经过本机一项未落实扣1分2度（9分）构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意制定新技术和新项目临床应用刖可能存在的安全隐患或技术47未落实扣1分1风险的相应预案注立开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并对新技术48一项未落实扣1分2和新项目开展质量控制工作制定新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目49一项未落实扣1分2实施全程追踪管理和动态评估50注立住院和门急诊患者危急值报告其体管理流程，记录规范一项未落实扣1分2注立可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期51一项未落实扣

0.5分1危急值报告调整危总值检查、检验结果双人核对并签字确认，夜间或紧急情况卜制度52一项未落实扣

0.5分1可单人双次核对（7分）外送的检验标本或检查项目出现危急值时有通知方式，并有追溯53一项未落实扣

0.5分1的报告流程54有统一临床危急值信息登记本，记录规范一项未落实扣1分255病历管理制注立住院及门急诊病历管理和质量控制制度一项未落实扣1分256度（9分）抽查三份运行病历，记录符合规范一项未落实扣1分3制定电子病历的注立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安57一项未落实扣1分，扣完为止3全等级保护等管理制度58病历内容记录与修改信息可追溯未落实扣1分1注立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并59一项未落实扣1分2定期调整抗菌药物分级注立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，规范特殊使用级抗菌管理制度60一项未落实扣1分2药物使用流程（7分）按照抗菌药物分级管理原则，注立抗菌药物避选、采购、处方、调61一项未落实扣1分，扣完为止3剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程成立临床用血管理委员会或工作组，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善62一项未落实扣1分，扣完为止4临床用血申请、申核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机临床用血申核制和具体流程制度临床用血审核环节符合要求，记录规范，保障信息可追溯，健全（8分）63临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流一项未落实扣1分，扣完为止3程64完警急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要未落实扣1分1注立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，注立65一项未落实扣

0.5分，扣完为止1组织架构，明确管理部门责任66医院主妄负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人未落实扣1分1注立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案67信息安全管一项未落实扣1分，扣完为止2理制度（10分）68注立出者诊疗信思保护制皮未落实扣1分1注立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相69一项未落实扣

0.5分1关贡任定期开展患者诊疗信息安全自查工作，注立患者诊疗信息系统70一项未落实扣

0.5分安全事故贡任管理、追湖机制。