中学危机干预记录表

学生姓名性别出生日期民族班级本人联系电话班主任紧急联系人紧急联系电话危机发生时间危机干预时间口有自杀/自伤风险口精神障碍急性发作危机类型口有杀人/伤人风险口其他_______________（危机起因、过程，学生情绪、行为表现、社会功能及危险性评估，及其他需要说明的情况）主要情况简述（相关人员干预过程；参与干预的人员层级等；如有多方会谈，填写联席会议记录表）已采取的干预措施干预结果（如有联席会议，填写联席会议记录表）进f干预建议（跟进情况或其他需补充的信息）备注学生姓名年级班级会议时间会议地点（部门，人员姓名）参会人员会议缘由会议内容会议结果我确认以上会议内容记录属实，知晓此次会议相关建议和决定，并遵守相关伦理规定主持人参会人签字参会人。