内科病例分析二详细解析呼吸部分

内科病例分析二详细解析（参考）.病史摘要1夏男，岁主诉反复咳嗽、咳痰年，伴心悸、气促年，再发加重天XX,78501010患者近年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断50为慢性支气管炎〃，经“青霉素〃及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作近年来在咳嗽、咳痰反复发作得基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、10气促，休息后可缓解本次入院前天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、10心悸与双下肢浮肿，在当地医院先后给予〃头胞哌酮、洛美沙星，氨茶碱〃等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“

37、5℃〜

38、0℃\无盗汗、胸痛及咯血，以〃慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭〃收入院既往体健，有年吸烟史，每日支，于年戒烟；无饮酒嗜好5520〜301995病史分析

2.⑴病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味与性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状得演变过程通过对病史得仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致得肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别⑵体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病得诊断与鉴别诊断⑶病史特点

①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病

②反复发作咳嗽、咳痰年，症状逐渐加重，发作频繁

③在咳嗽、咳痰反复发作得基础上，渐起活动后心悸、50气促，近天上述症状再发加重10体格检查结果

1.T

38、0℃,P120次/分，R32次/分，Bpl35/80mmHg,Sa0287%（吸氧）发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染,口唇发弟；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音与少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率次/分，律齐，亢进，三120P2尖瓣区可闻及川级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下、剑突下、质中、边缘钝、轻触痛、3cm5cm肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿体检分析

2.⑴查体特点

①心动过速、呼吸急促，血氧饱与度下降与口唇发维

②肺气肿征+,两肺可闻及细湿啰音与少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作

③右心室肥大与右心衰竭表现颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，亢进，三尖瓣区闻及级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静P2III脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭得表现，提示肺心病并呼吸2衰竭可能辅助检查结果

1.实验室检查血常规、、、、、、1Hbll4Og/L,RBC

3.4x1012/L,WBC158x109/L N088L012；痰细菌培养阴性;肝功能总蛋白TP

51、6g/L,白蛋白ALB

30、2g/L；肾功能与电解质正常；血气分析、、提示型呼吸衰竭pH7398,PaO2504mmHg,PaCO2618mmHg,H肺功能检查:一秒量占预计值%低丫一秒量一氧化碳弥散量21%27%,FEV1/FVC%34%,占预计值%DLCO%46%,气道阻力占预计值％Raw%267%,提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高⑶胸部线胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增X粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于、肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室增大15cm,⑷心电图检查、导联波高尖，电压达呈型；、II IIKaVF PPVI3mm,aVR qRVIR/S1,V5V导联波较深，几乎等于提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性波6S R/S1,P超声心动图检查；右心室内径右心室前壁得厚度左/右心室内径得比值为524mm,6mm,、右心室流出道/左心房内径比值为、18,15o辅助检查分析

2.该患者得实验室检查白细胞总数与中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部线片、心电图与超声心动n x图检查可以明确肺心病诊断诊断与鉴别诊断诊断

1.级急性发作期lCOPDlll慢性肺源性心脏病急性加重期慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期右心扩大心功能用2级并型呼吸衰竭n诊断依据

2.⑴老年男性，反复发作咳嗽、咳痰年，伴心悸、气促年，再发加重天曾诊断501010为慢性支气管炎〃，有年吸烟史55⑵体检有心动过速、呼吸急促、口唇发蛇与血氧饱与度下降，颈静脉怒张，肺气肿征+,两肺闻及细湿啰音；亢进，三尖瓣区闻及川级收缩期杂音肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性P2与双下肢浮肿⑶血气分析示型呼吸衰竭n⑷肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高心电图表现右心房、右心室肥大5⑹胸部线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压与右心室增大X超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变7鉴别诊断

3.冠心病肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心1源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似但冠心病多有典型得心绞痛、心肌梗死得病史或心电图表现，若有左心衰竭得发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电X图检查，可发现缺血型改变或急性心肌梗死典型得心电图改变肺心病合并冠心病时鉴S-T-T别比较困难，应仔细询问病史与体格检查，并进行相关得心、肺功能检查加以鉴别⑵风湿性心瓣膜病慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起得舒张期杂音与或收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患得杂音较难鉴别但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部线、心电图、超声心X动图有助于鉴别扩张性心肌病扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心3病，但以下特点有助于鉴别多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部线可有肺淤血得表现,而无与X COPD肺动脉高压得特征性改变；无得肺功能改变COPD治疗治疗原则积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧

4.与二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭与心力衰竭治疗方案

5.⑴抗感染治疗可用头抱吠辛、头抱曲松等抗生素静脉滴注，或选用内酰胺酶抑制剂B—-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨平西林/舒巴坦，头抱哌酮/舒巴坦等静脉滴注/B⑵解痉平喘支气管舒张剂、可用异丙托浪核或沙丁胺醇雾化吸人，糖皮质激素控制心力衰竭有力抗感染治疗后仍有心衰表现时应用强心药3⑷控制呼吸衰竭建立通畅得气道，必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气⑸营养支持治疗单选题、男，岁因呼吸困难、下肢水肿周就诊既往病史年经检查确定诊断为1652COPD

15、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期该患者体格检查时最不可能得体征就是COPD、脾脏肿大A、肝颈静脉回流征+B、三尖瓣区收缩期杂音C、腹部移动性浊音+D、颈静脉怒张E、男性，岁，吸烟年，咳嗽、咳痰年，冬重夏轻天来咳嗽加重，咳黄痰伴喘息2523083查体双肺干、湿性啰音，心脏正常胸部线片正常该病例最常发生得并发症WBCllxlO/L,X、慢性肺源性心脏病A、阻塞性肺气肿B、呼吸功能衰竭C、肺纤维化D、支气管扩张E、男性，岁，慢性咳嗽史年，咳少量黏痰，活动后气急年，突然呼吸困难小时，3481042体检口唇发组，呼吸急促，桶状胸，左侧叩诊鼓音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音消失，无干、湿性啰音确诊后最重要得处置就是、吸氧A、抗生素应B、支气管扩张剂应用C、胸腔排气D、吠塞米静脉注射E、控制支气管哮喘最重要得措施就是规律使用

4、长效受体激动剂A

02、短效受体激动剂B

02、抗组胺药C、口服糖皮质激素D、吸入糖皮质激素E、女，岁，反复发作性呼吸困难，胸闷年，天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰接着出现73023呼吸困难、胸闷，并逐渐加重体检无发组，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音该病例表明气道阻塞具有可逆性得检查结果就是、一秒钟用力呼气容积预计值A FEV160%、最大呼气流量＞预计值B PEF60%、吸入沙丁胺醇后增加率＞C FEV115%、吸入倍氯米松后增加率＞D FEV115%、支气管舒张试验阳性E、、心功能失代偿期时，病人出现右心衰，引起体循环淤血，出现肝颈静脉回流征+1C COPD颈静脉怒张，出现腹水引起腹部移动性浊音+,脾淤血导致脾脏肿大故正确答案为Co、2B、、病人突然呼吸困难，桶状胸，左侧叩诊鼓音，由此判断病人为自发性气胸，自发性气胸3D得处理首选胸腔排气，恢复负压故正确答案为D、、控制或预防哮喘发作药此类药主要治疗哮喘气道炎症，亦称抗炎药由于哮喘得病理4E基础就是慢性非特异性炎症，糖皮质激素就是当前控制哮喘发作最有效得药物主要作用机制就是抑制炎症细胞得迁移与活化；抑制细胞因子得生成；抑制炎症介质得释放;增强平滑肌细胞受体得反应性可以吸入、口服与静脉用药吸入治疗就是目前推荐长期抗感染治疗哮2喘得最常用方法常用吸入药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等BDP、、支气管舒张试验用以测定气道可逆性，有效得支气管舒张药可使发作时得气道痉挛得以7E改善，肺功能指标好转常用吸入型得支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布她林及异丙托漠镂等舒张试验阳性诊断标准较用药前增加或以上，且其绝对值增加或以上；

①FEV112%200ml较治疗前增加或增加一秒钟用力呼气容积及最大通气流量为呼气流速

②PEF60L/min220%指标，用于检查通气功能。